1、西安市建筑節能分部工程驗收備案申請表（居住）備案編號： 建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能專項施工內容圍護結構的的傳熱系數、保溫材料名稱、表觀密度、厚度 、燃燒性能、生產廠家 屋面外墻（注明保溫形式）不采暖樓梯間、封閉外廊隔墻及變形縫不采暖樓梯間及封閉外廊戶門凸（飄）窗非透明部分陽臺門下部門芯板接觸室外空氣地板不采暖空間上部樓板外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家窗框材料、生產廠家、“禁實”審查新型墻體材料名稱、生產廠家、數量“禁現”審查預拌砂漿種類、數量 砌筑砂

2、漿 數量 （噸） 抹灰砂漿 數量 （噸） 地面砂漿 數量 （噸） 特種砂漿 數量 （噸）預拌砂漿生產廠家預拌商品混凝土數量、生產廠家室溫控制方式安裝情況恒溫閥 其他（ ）熱計量方式安裝情況建筑物熱力入口處安裝熱表 分戶計量 節水設施雨水利用設施中水利用設施太陽能利 用保證率熱水 采暖 制冷 發電 淺層地能利用保證率土壤源熱泵 水源熱泵 我單位建設的該工程項目建筑節能分部工程已完工。依據建筑節能工程施工質量驗收規范、建筑節能工程施工質量驗收規程的規定，我單位組織設計、施工、工程監理等有關單位對該工程項目進行了建筑節能分部工程專項驗收。經我單位查驗，該工程符合民用建筑節能強制性標準，現出具建設工程

3、竣工驗收合格報告（包括建筑節能分部工程的實施內容）。特申請建筑節能分部工程驗收檢查、備案。如有不符合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規定作出的行政處理。若有執法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）：年 月 日建設單位郵寄地址郵 編聯系人聯系電話建設單位驗收意見:設計單位驗收意見施工單位驗收意見監理單位驗收意見年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：用A3紙打印。填 表 說 明一、本表所填內容應與建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項目名稱、項目地址與建設工程施工許可證一致。三、圍護結構的傳熱系數、

4、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。六、雨水利用設施包括有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。例如：有5

5、00m3的雨水蓄水池。中水利用設施包括有、無。有時填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水處理系統。七、太陽能與淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術的建筑面積。八、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃。九、本表需打印在一張A3紙上，可調整字體。十、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。十一、建設單位驗收意見由建設企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；設計單位驗收意見由設計企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業技術負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；監理單位驗收意見由監理企業總監理工程師簽署意見、簽名、（項目總

6、監印章）加蓋公章。意見包括該建筑節能分部工程驗收合格、該建筑節能分部工程驗收不合格。十二、節能相關圖紙至少應包括：1.建筑專業全套圖紙；2.水、暖、空調設備房的水、暖、電專業全套圖紙；3.結構專業設計總說明；4.暖通專業表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調溫控制的平面圖、系統圖（或原理圖）；5、空調專業設計總說明、表達冷熱源計量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統圖（或原理圖）；6、電氣照明專業表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統圖（或原理圖）；7、給水排水專業分戶計量、給水分區的平面圖、系統圖；8、雨水利用設施、中水利用設施的各專業全套圖紙；9、可再生能源建筑應用的各

7、專業全套圖紙。10、其他節能相關圖紙。西安市建筑節能分部工程驗收備案申請表（公建）備案編號： 建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能專項施工內 容圍護結構的的傳熱系數、保溫材料名稱、表觀密度、厚度 、燃燒性能、生產廠家屋 面外墻（包括非透明幕墻）底面接觸室外空氣的架空或外挑樓板非采暖空調房間與采暖空調房間的隔墻或樓板外窗東向南向西向北向傳熱系數玻璃品種、空氣層厚度、生產廠家窗框材料、生產廠家外遮陽措施屋頂透明部分有無透明部分型材品種、生產廠家 無玻璃品種、厚度、生產廠家冷、熱計量與控制冷、熱計量

8、方式安裝情況入口處安裝熱量表入口處安裝冷量表 樓內分區域計量 室溫控制方式安裝情況用電計量動力與照明是否分別計量 是 否空調用電是否單獨計量 是 否節水設施雨水利用設施中水利用設施“禁實”審查新型墻體材料名稱、生產廠家、數量“禁現”審查預拌砂漿種類、數量 砌筑砂漿 數量 （噸） 抹灰砂漿 數量 （噸） 地面砂漿 數量 （噸） 特種砂漿 數量 （噸）生產廠家預拌商品混凝土種類、數量、生產廠家太陽能利用保證率熱水 采暖 制冷 發電 淺層地能利用保證率土壤源熱泵 水源熱泵 暖通設備選用情況鍋爐設備熱源類型、燃料品種生產廠家單臺額定制熱量（kW）臺數（個）熱效率(%冷水（熱泵）機組機組類型生產廠家臺數

9、（個）單臺額定制冷量（kW）制冷性能系數COP (W/W 單元式空氣調節機組機組類型生產廠家能效比（W/W）風冷式 水冷式 接風管不接風管 風冷式 水冷式 接風管不接風管 溴化鋰吸收式機組機組類型臺數（個）性能參數單位制冷量蒸汽耗量kg/(kW.h制冷性能系數（W/W）供熱性能系數（W/W）蒸汽雙效直燃蒸汽雙效直燃生產廠家公共機構能源消費計量制度是否屬于公共機構分戶、分類、分項計量措施施工情況能源消耗狀況實時監測措施施工情況 是 否我單位建設的該工程項目建筑節能分部工程已完工。依據建筑節能工程施工質量驗收規范、建筑節能工程施工質量驗收規程的規定，我單位組織設計、施工、工程監理等有關單位對該工程

10、項目進行了建筑節能分部工程專項驗收。經我單位查驗，該工程符合民用建筑節能強制性標準，現出具建設工程竣工驗收合格報告（包括建筑節能分部工程的實施內容）。特申請建筑節能分部工程驗收檢查、備案。如有不符合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規定作出的行政處理。若有執法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）：年 月 日建設單位郵寄地址郵 編聯系人聯系電話建設單位驗收意見設計單位驗收意見施工單位驗收意見監理單位驗收意見年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：本表需A3紙正反雙面打印。填 表 說 明一、本表所填內容應

11、與建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項目名稱、項目地址與建設工程施工許可證一致。三、圍護結構的傳熱系數、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、外窗外遮陽措施包括水平遮陽板、垂直遮陽板、水平與垂直綜合遮陽板、擋板。六、當屋頂無透明部分時，在無處劃，屋頂透明部分該橫欄的其他內容劃七、

12、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。八、雨水利用設施包括有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用設施包括有、無。有時填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水處理系統。九、太陽能與淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術的建筑面積。十、當不是公共機構時，在否處劃，該橫欄的其他內容劃。十一、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃。十二、本表需正反面打印在一張A3紙上，可調整字體。十三、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填

13、寫完整。十四、建設單位驗收意見由建設企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；設計單位驗收意見由設計企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業技術負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；監理單位驗收意見由監理企業總監理工程師簽署意見、簽名、（項目總監印章）加蓋公章。意見包括該建筑節能分部工程驗收合格、該建筑節能分部工程驗收不合格。十五、節能相關圖紙至少應包括：1.建筑專業全套圖紙；2.水、暖、空調設備房的水、暖、電專業全套圖紙；3.結構專業設計總說明；4.暖通專業表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調溫控制的平面圖、系統圖（或原理圖）；5、空調專業設計總說明、表達冷熱源計量裝置、分室

14、溫度控制與顯示的平面圖、系統圖（或原理圖）；6、電氣照明專業表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統圖（或原理圖）；7、給水排水專業分戶計量、給水分區的平面圖、系統圖；8、雨水利用設施、中水利用設施的各專業全套圖紙；9、可再生能源建筑應用的各專業全套圖紙。10、其他節能相關圖紙。西安市建筑節能分部工程驗收備案申請表（工業建筑）備案編號： 建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能專項施工內容圍護結構的的傳熱系數、保溫材料名稱、表觀密度、厚度 、燃燒性能、生產廠家 屋 面外墻（注明

15、保溫形式）外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家窗框材料、生產廠家、“禁實”審查新型墻體材料名稱、生產廠家、數量“禁現”審查預拌砂漿種類、數量 砌筑砂漿 數量 （噸） 抹灰砂漿 數量 （噸） 地面砂漿 數量 （噸） 特種砂漿 數量 （噸）預拌砂漿生產廠家預拌商品混凝土數量、生產廠家室溫控制方式安裝情況恒溫閥 其他（ ）熱計量方式安裝情況建筑物熱力入口處安裝熱表 分戶計量 太陽能利用保證率熱水 采暖 制冷 發電 淺層地能利用保證率土壤源熱泵 水源熱泵 我單位建設的該工程項目建筑節能分部工程已完工。依據建筑節能工程施工質量驗收規范、建筑節能工程施工質量驗收規程的規定，我單

16、位組織設計、施工、工程監理等有關單位對該工程項目進行了建筑節能分部工程專項驗收。經我單位查驗，該工程符合民用建筑節能強制性標準，現出具建設工程竣工驗收合格報告（包括建筑節能分部工程的實施內容）。特申請建筑節能分部工程驗收檢查、備案。如有不符合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規定作出的行政處理。若有執法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）：年 月 日建設單位郵寄地址郵 編聯系人聯系電話建設單位驗收意見:設計單位驗收意見施工單位驗收意見監理單位驗收意見年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：用A3紙打印

17、。填 表 說 明一、本表所填內容應與建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項目名稱、項目地址與建設工程施工許可證一致。三、圍護結構的傳熱系數、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、

18、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。六、太陽能與淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術的建筑面積。七、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃。八、本表需打印在一張A3紙上，可調整字體。九、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。十、建設單位驗收意見由建設企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；設計單位驗收意見由設計企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業技術負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；監理單位驗收意見由監理企業總監理工程師簽署意見、簽名、（項目總監印章）加蓋公章。意見包括

19、該建筑節能分部工程驗收合格、該建筑節能分部工程驗收不合格。十一、節能相關圖紙至少應包括：1.建筑專業全套圖紙；2.水、暖、空調設備房的水、暖、電專業全套圖紙；3.結構專業設計總說明；4.暖通專業設計總說明、表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調溫控制的平面圖、系統圖（或原理圖）；5、空調專業設計總說明、表達冷熱源計量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統圖（或原理圖）；6、電氣照明專業設計總說明、表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統圖（或原理圖）；7、給水排水專業設計總說明、分戶計量、給水分區的平面圖、系統圖；8、可再生能源建筑應用的各專業全套圖紙。9、其他節能相關圖紙。商

20、品房買賣合同、住宅質量保證書和使用說明書中載明的節能信息公示內容一、圍護結構保溫（隔熱）、遮陽設施（一）墻體1保溫形式 A 外保溫 B 內保溫 C夾芯保溫 D其他2保溫材料名稱 A擠塑聚苯乙烯發泡板 B模塑聚苯乙烯發泡板C聚氨酯發泡D巖棉E玻璃棉氈F保溫漿料G其他3保溫材料性能：密度 kg/m3、燃燒性能 h、導熱系數 W/M .K、保溫材料層厚度 mm4墻體傳熱系數 w/m2.k（二）屋面1保溫（隔熱）形式 、 A 坡屋頂 B 平屋頂 C坡屋頂、平屋頂混合D有架空屋面板E保溫層與防水層倒置F其他2保溫材料名稱 A擠塑聚苯乙烯發泡板 B聚氨酯發泡C加氣砼砌塊D憎水珍珠巖 F其他3保溫材料性能：

21、密度 kg/m3、導熱系數 W/M .K、吸水率 %、保溫材料層厚度 mm4屋頂傳熱系數 w/m2.k（三）地面（樓面）1保溫形式 A 采暖區不采暖地下室頂板保溫 B 采暖區過街樓面保溫 C底層地面保溫D其他2保溫材料名稱 A擠塑聚苯乙烯發泡板 B模箱聚苯乙烯發泡板C聚氨酯發泡 G其他3保溫材料性能：密度 kg/m3、導熱系數 W/M .K、保溫材料層厚度 mm4地面（樓面）傳熱系數 w/m2.k。（四）外門窗（幕墻）1門窗類型 、 、 、 、 A斷熱橋鋁合金中空玻璃窗B斷熱橋鋁合金loe中空玻璃窗C塑鋼中空玻璃窗D塑鋼loe中空玻璃窗E塑鋼單層玻璃窗F其他2外遮陽形式： 、 A水平百葉遮陽B

22、水平擋板遮陽 C垂直百葉遮陽E垂直擋板遮陽 F垂直卷簾遮陽3內遮陽材料 A 金屬百葉B 無紡布C 絨布D紗 F竹簾 G其它4門窗性能：傳熱系數 w/m2.k、遮陽系數 %、可見光透射比 、氣密性能 二、供熱采暖系統及其節能設施（1）供熱方式： A城市熱力集中供熱 B區域鍋爐房集中供熱 C分戶獨立熱源供熱 D熱電廠余熱供熱（2）室內采暖方式： A散熱器供暖B地面輻射供暖 C其他（3）室內采暖系統形式： A垂直雙管系統B水平雙管系統C帶跨越管的垂直單管系統D帶跨越管的水平單管系統 E地面輻射供暖系統 F其他系統（4）系統調節裝置： A靜態水力平衡閥B自力式流量控制閥C自力式壓差控制閥散熱器恒溫閥 E其他（5）熱量分攤（計量）方法: