1、急性癌性結(jié)腸梗阻的外科治療21例分析【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌 【摘要】 目的 探討急性癌性結(jié)腸梗阻的外科治療方法的選擇。方法 分析1998年以來手術(shù)治療的21例急性癌性結(jié)腸梗阻的外科治療的效果。結(jié)果 本組21例，右側(cè)結(jié)腸癌一期手術(shù)切除吻合5例;左側(cè)結(jié)腸癌一期切除吻合7例;左側(cè)結(jié)腸癌先行結(jié)腸造口二期手術(shù)5例;腸捷徑手術(shù)2例;單純腸造口2例。結(jié)論 對結(jié)腸癌致急性腸梗阻的外科治療目的是解除梗阻及根治腫瘤，有一期手術(shù)適應(yīng)證者經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后急診手術(shù);全身或局灶不允許者，以行二期手術(shù)為妥。 關(guān)鍵詞 結(jié)腸癌 急性腸梗阻 外科治療Analysis of21cases on the surgical treatme

2、nt with acuteobstruction of colic cancer Niu Jian，Chen Jun，Huang ZongmingThe Peoples Hospital of Guannan County，Jiangsu222500.【Abstract】 Objective To study the surgical treatment choice in acute obstruction of colic cancer.Methods The effect of twenty one cases of acute obstruction of colic cancer b

3、eing operated from1998to2001were reviewed.Results The five cases of the right colic cancer were cut off and anastomosed in I stage operation;the seven cases of the left colic cancer were done in the same way;the five cases of the left colic cancer were operated in ostomy，then anastomosed in the seco

4、nd time;two cases were in short-cut operation;two cases were only operated in ostomy.Conclusion The surgical treatment object of the acute obstruction of colic cancer was to liberate the obstruction and do radical operation;patients who had the right colic cancer and obstruction should be all to cut

5、 off the right colon if the patient can endure the radical operation and the tumor can removed;patients who had the left colic cancer and obstruction should dostage operationif the patients had notstage operation chance.Key words colic cancer acute intestinal obstruction surgical treatment我院自1998200

6、1年共收治結(jié)腸癌157例，其中合并急性癌性腸梗阻21例（占13.4%）。現(xiàn)將有關(guān)外科治療情況報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組共21例，男12例，女9例;年齡2681歲，平均56.3歲。60歲以上14例。回盲部1例，升結(jié)腸2例，肝曲1例，橫結(jié)腸1例，脾曲3例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸9例。1.2 手術(shù)方式 21例均行急診手術(shù)。其中右半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)4例，擴大右半結(jié)腸切除術(shù)1例;左半結(jié)腸一期切除吻合術(shù)7例，二期手術(shù)包括先切除腫瘤及橫結(jié)腸造瘺，后行腸吻合閉瘺3例（Hartmann手術(shù)）;先行橫結(jié)腸造瘺后再行左半結(jié)腸切除2例;捷徑手術(shù)2例;單純腸造口術(shù)2例。2 結(jié)果2.1 病理結(jié)果 中、高

7、分化腺癌7例，乳頭狀腺癌5例，管狀腺癌4例，粘液腺癌2例，低分化腺癌3例。2.2 并發(fā)癥和病死率 術(shù)后有并發(fā)癥者3例（14.3%），包括切口感染2例，腸麻痹1例，無吻合口瘺發(fā)生。術(shù)后30天死亡2例（9.52%），其中12例一期吻合手術(shù)者，無死亡。而9例其他手術(shù)中因中毒性休克、循環(huán)衰竭死亡2例。3 討論在急性腸梗阻中，因結(jié)腸癌引起的梗阻占8%21% 1 。大腸各部癌腫合并腸梗阻的發(fā)生率，以左半結(jié)腸癌為高，本組占76.2%（16/21），其中尤以乙狀結(jié)腸癌更多，本組占42.9%（9/21）。大腸癌合并腸梗阻的手術(shù)目的是能完全解除梗阻引起的生理紊亂，又要求對大腸癌腫進行根治性切除。實際處理中，要根據(jù)

8、患者的全身情況及癌腫的局部情況綜合判斷，選擇不同的處理方法。3.1 診斷及手術(shù)時機 結(jié)腸癌致腸梗阻多數(shù)患者得不到早期診斷和治療，且業(yè)已進入晚期，有的甚至并發(fā)腸破裂等而危及生命。本組21例患者中，19例患者（占90.5%）梗阻超過2天才入院治療。其原因有二，一是本病多有較長時間的反復(fù)腹痛、腹脹病史，時輕時重，對癥治療有效，從而忽視進一步檢查;二是臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，病史詢問不全面，體征不明確而延誤診斷。對老年人出現(xiàn)原因不明的腹脹、大便習(xí)慣改變、貧血、體重下降者，即應(yīng)高度懷疑本病。由于回盲瓣的特殊解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)腸梗阻是“閉襻性腸梗阻”，且回腸內(nèi)容物又不斷輸入結(jié)腸，使結(jié)腸進行性擴張，腸腔內(nèi)壓不斷升

9、高，致使腸壁缺血壞死，一旦發(fā)生穿孔可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，死亡率極高。另外腸壁缺血致腸粘膜屏障受損促使腸道細(xì)菌易位，導(dǎo)致敗血癥及中毒性休克。故對結(jié)腸癌梗阻的治療應(yīng)持積極態(tài)度，主張經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，612h內(nèi)進行手術(shù)。3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本病患者多為以急性腸梗阻就診的晚期病例，年齡多偏大，故及時有效的術(shù)前準(zhǔn)備對減少術(shù)后并發(fā)癥，提高療效極為重要。術(shù)前準(zhǔn)備包括胃腸減壓，適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備，糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)平衡紊亂，抗生素（大劑量靜脈輸入）及必要的檢查如X線、B超、CT及實驗室檢查（應(yīng)包括血糖），以了解患者的心、肺、腎等重要臟器的功能。3.3 手術(shù)方式的選擇3.3.1 右側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻 右側(cè)結(jié)腸

10、癌合并腸梗阻行一期根治性切除吻合術(shù)，已基本取得一致意見 2 。術(shù)中要徹底行腸減壓術(shù)，從空腸向遠(yuǎn)側(cè)吸、排凈腸內(nèi)容物，盡量減壓干凈，以防止術(shù)后腸蠕動恢復(fù)慢，致腹脹等，影響吻合口愈合。本組4例右側(cè)結(jié)腸癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，無一例發(fā)生吻合口漏。3.3.2 左側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻 （1）左側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻的一期手術(shù):對左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期手術(shù)適應(yīng)證為:患者無嚴(yán)重并存病，能耐受根治性切除者。梗阻時間短，腸壁水腫輕，血供良好者。對漿膜不完整或有大塊漿膜撕裂，腸管擴大，失去蠕動功能，腸壁菲薄、腸管紫黑或失去光澤、水腫重，切開腸壁無滲血，腸粘膜色澤改變或壞死脫落者經(jīng)徹底清除，近遠(yuǎn)端腸管口徑相差

11、不甚懸殊且血循好者。術(shù)中腸道灌洗已除去固體糞便，沖洗較充分者。吻合后無張力，血供好，達(dá)到吻合口近空遠(yuǎn)通者。否則擬分做二期手術(shù)為妥。（2）先行結(jié)腸造口，二期手術(shù): 先行結(jié)腸造口的優(yōu)點是第一期手術(shù)簡單、安全，二期手術(shù)前可進行充分的腸道準(zhǔn)備，根治性切除和淋巴清掃也可以進行得更加徹底。對術(shù)中全身情況不好，不能耐受較長時間手術(shù)的病例，放棄一期切除癌腫，僅行簡單的梗阻近端腸造口，待23周后全身情況好轉(zhuǎn)，再行癌腫的根治性手術(shù)。（3）Hartmann手術(shù):一期根治性切除癌腫，遠(yuǎn)側(cè)斷端封閉，近側(cè)斷端造口。34周后第二期行遠(yuǎn)、近側(cè)腸管對端吻合。Hartmann手術(shù)的優(yōu)點是一期切除了癌腫，達(dá)到了盡早行根治性手術(shù)的目

12、的;同時二期手術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，全身情況也有明顯的好轉(zhuǎn)，從而減少了吻合口瘺的發(fā)生，促進了患者的恢復(fù)，本組3例應(yīng)用此法，并在一期切除后34周行二期切除瘺口關(guān)閉吻合。此法尤其適用于乙狀結(jié)腸癌合并梗阻的病例。3.4 預(yù)防并發(fā)癥 為防止一期切除后吻合口瘺及腹腔感染，關(guān)腹前常規(guī)大量溫生理鹽水（不少于3000ml）沖洗腹腔，然后腹腔內(nèi)給予慶大霉素或卡那霉素或甲硝唑等，必要時吻合口旁及盆腔分別放置引流管1周以上，或采用腹腔灌洗術(shù)。術(shù)畢即擴肛，術(shù)后每日擴肛12次至自行肛門排氣為止，術(shù)后繼續(xù)給予抗生素及營養(yǎng)支持療法。參考文獻1 Fitchtt CW，Hoffman GC.Obstructing malignant lesions of the colon.S urg clin Nort