1、附件1 檔案編號：    建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案        用 人 單 位 名 稱： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：           聯(lián) 系 電 話：           電 子 郵 箱：      &#

2、160; 目  錄 1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表1-1）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗(yàn)收報告、竣工總結(jié)10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料【表1-1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表項(xiàng)目名稱： 項(xiàng)目類型：   &#

3、160;               項(xiàng)目投資： 建設(shè)工期： 年 月 日至 年 月 日存在的主要職業(yè)病危害因素：   審查結(jié)論： 預(yù)評價審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位         編制： 審核（簽名）：          

4、                         編制日期：   年  月 日 說明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報。附件2 檔案編號：    職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（        年

5、度）         用人單位：          職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：         聯(lián)系電話：             電子郵箱：      &

6、#160;    目  錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-1）4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5職業(yè)病危害項(xiàng)目申報表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-2）6職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-3）7職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-4）8職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-5）9個人防護(hù)用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知 （附：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表2-7；職業(yè)病危

7、害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料） 表2-1       年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表序號日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注       

8、                                                  

9、                                       編制：          

10、60;     審核（簽字）：編制日期：  年  月  日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章

11、規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。  表2-2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報基本情況表單位名稱 聯(lián)系電話： 單位注冊地址 工作場所地址 申報類別初次申報 變更申報變更原因 企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類 注冊類型 法定代表人 聯(lián)系電話 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職 兼職 勞動者總?cè)藬?shù) 職業(yè)病累計(jì)人數(shù) 接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個） 接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人） 職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病

12、危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場所1）       （作業(yè)場所2）              合計(jì) 編制：          審核（簽字）：           &#

13、160;        編制日期： 年   月   日 表2-3        年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)    生產(chǎn)車間改造    生產(chǎn)工藝改進(jìn)    防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù) &

14、#160;  個人勞動防護(hù)用品    工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價    職業(yè)病危害因素監(jiān)測設(shè)備購買    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)    職工健康監(jiān)護(hù)    職業(yè)病人診療    警示標(biāo)識    其他    合計(jì)    編制：

15、60;             審核（簽字）：                     編制日期：     年    月    日表2-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表 防護(hù)設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護(hù)用途生

16、產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期（年月日）                                               

17、60;                               編制：             審核（簽字）：    

18、0;                編制日期：     年    月    日  表2-5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱 車間負(fù)責(zé)人 防護(hù)設(shè)備名稱 檢修時間 檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見:  負(fù)責(zé)人（簽名）：   &

19、#160;          日期： 年 月 日表2-6       年度個人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護(hù)用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期                    

20、0;                                                 

21、0;                                  編制：             審核（簽字）：  

22、;              編制日期：     年    月    日附：個人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明表2-7 工作場所警示標(biāo)識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人編制：            

23、審核（簽字）：                編制日期：    年   月   日表2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時間年  月  日     時 分    時 

24、;分檢查情況記錄：                   檢查人員（簽字）：         年 月 日整改意見           負(fù)責(zé)人（簽名）：       

25、;                年 月 日整改落實(shí)情況     車間負(fù)責(zé)人（簽名）：                       

26、0; 年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表上級檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：       要求整改的措施及建議：               

27、                                                  

28、   年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：                                          

29、0;                     年 月 日整改落實(shí)情況：           負(fù)責(zé)人（簽名）：              年&

30、#160;月 日附件3                               檔案編號：    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（        年度）   

31、0;    用     人    單    位：                          職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：       

32、60;                   聯(lián)     系     電    話：                     

33、60;    電     子    郵    箱：                             目  錄  1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)

34、人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1        年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表 企業(yè)名稱：                     

35、0;      培訓(xùn)類型：_    培訓(xùn)學(xué)時：         參加部門：                                &

36、#160;                                     培訓(xùn)內(nèi)容：              

37、;                                                     &

38、#160;   組織部門：                                               

39、                      授 課 人：                              &#

40、160;           實(shí)施日期：                        簽到表：序號部門姓名（簽字）成績             &#

41、160;                   編制：            審核（簽字）：          編制日期：    年   月 

42、  日說明：1.培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)； 2 .簽到名單可附后。附件4                               檔案編號：    職業(yè)病危害因素監(jiān)

43、測與檢測評價檔案（        年度）        用人單位稱：                          職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：        &#

44、160;                  聯(lián) 系 電 話：                           電 子 郵 箱： 

45、;                          目  錄 1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測點(diǎn)分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗(yàn)報告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書7職業(yè)病危害因

46、素檢測評價合同書8職業(yè)病危害檢測與評價報告書9職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告         表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備                材料       

47、     化學(xué)品                                 編制：          審核（簽字）：

48、0;                  編制日期： 年   月   日說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)         

49、;                             編制：                    &#

50、160;      審核（簽名）：                                   編制日期：       年     

51、月     日   表4-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點(diǎn)數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員編制：                                

52、60;           審核（簽名）：                                      編制日期： 

53、      年     月     日職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于年月日對我單位工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測評價后上報。   附件：檢測評價報告

54、書                                   單位名稱（蓋章）：             &#

55、160;                          年  月  日附件5                     

56、0;     檔案編號：    用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案        用人單位稱：                          職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：   &#

57、160;                       聯(lián) 系 電 話：                          

58、; 電 子 郵 箱：                           目  錄1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評價報告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）

59、5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報告）6職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）  - 37 -表5-1    職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患                     

60、60;             表5-2     職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表 車間：                         體檢類別：  &

61、#160;            體檢日期：      年  月  日 -      年    月    日序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況         &#

62、160;                 編制：                                

63、0;                      審核（簽名）：                               

64、60;      編制日期：       年     月     日表5-3 職業(yè)病患者一覽表 序號姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況                &

65、#160;                                           編制：     

66、0;                                           審核（簽名）：       &

67、#160;                                  編制日期：       年    月     日 表5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表&

68、#160;姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況                                           

69、0; 編制：                                                 

70、         審核（簽名）：                                       編制日期：     年

71、60;  月     日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告 _安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；_衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病_人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。   對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。     附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況  

72、0;       2.職業(yè)病人名單及處理情況                                         &#

73、160;   單位蓋章：                  年  月  日表5-5 職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱 法定代表人 事故報告人 聯(lián)系電話 基本情況:1發(fā)生時間：          年  &#

74、160; 月    日       時;2發(fā)生場所（車間名稱）：              崗位及工作內(nèi)容      ；3發(fā)病情況：接觸人數(shù)            

75、60;    發(fā)病人數(shù)      ；    送醫(yī)院治療人數(shù)    死亡人數(shù)   4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：                         

76、60;   。事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件報告情況 1報告時間       年    月    日    時 2報告單位：              

77、0;          負(fù)責(zé)人（簽名）：                日期：     年 月 日表5-6   職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供檔案復(fù)印件勞動者簽字 

78、0;                                                 

79、0;                    附件6                           檔案編號：  &

80、#160; 勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案        單     位：                           姓     名：   &#

81、160;                       性     別：                        &

82、#160; 建檔時間：                               目  錄 1勞動者個人信息卡（表6-1）2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

83、資料                           表6-1   勞動者個人信息卡                 

84、0;                                                 

85、0;                       檔案號：姓 名性 別照片籍 貫婚 姻文化程度嗜 好參加工作時間身份證號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施   年 月 日至    年   月   日       年 月 日至    年   月   日       年 月 日至    年   月