1、急性冠脈綜合癥救治急性冠脈綜合癥救治人民醫院心內?？疲毫毫w方人民醫院心內專科：梁羨方急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes, ACSacute coronary syndromes, ACS） 是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分 類： 非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不穩定型心絞痛(UAP) ST段抬高的心肌梗死(STEMI) 血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非ST段持續抬高的急性冠脈綜合征ST段

2、持續抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預后嚴重性死亡/猝死進展為ST段抬高心梗胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPP0.01P0.01NSTEMI危險性并不低于危險性并不低于STEMI！ 院內死亡率院內死亡率 / 1/ 1年死亡率年死亡率Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Eu

3、roe一、院前急救一、院前急救1、舍下含服硝酸甘油硝酸甘油2、嚼服阿司匹林阿司匹林300mg3、十八導聯ECG4、靜脈通道5、必須有一個能提供除顫的入院前急救 系統（救護車均裝備一臺除顫器） 1）救護車上有醫生；）救護車上有醫生；2）入院前轉運長達）入院前轉運長達90min；3）有心肺復蘇初級搶救設備（除顫器）。有心肺復蘇初級搶救設備（除顫器）。 院前溶栓院前溶栓 1）休克癥狀；2）心衰（肺充血）3）心率100次/分；4）收縮壓100mmHg。運送到心臟介入中心運送到心臟介入中心二、急診科的初步診斷與治療二、急診科的初步診斷與治療1、處理重點、處理重點 1）10min完成臨床檢查 2）18導聯

4、心電圖 3）進門溶栓“少于30min” 2、檢查檢查/定性與危險性確定定性與危險性確定 1）心電圖變化 2）心肌壞死標記物 3）監護一、非一、非ST段抬高型的段抬高型的 治療策略治療策略 Anti-thrombin agents 抗 凝 Anti-platelet agents 抗血小板 Statin 他汀類降脂藥 Anti-ischemic agents 抗缺血 Coronary revascularization血運重建A A治療策略治療策略冠心病治療的ABCDE法則 A:ASPIRIN .ACEI 類藥物. B(B-BLOCK) BP C 調脂治療.如他汀類藥物.CIGRAT D血糖控制

5、.DIET E 運動療法.EDUCATION抗缺血治療 目的：緩解或解除心肌缺血，防止持續缺血引起心肌壞死，阻止心肌梗死面積擴大。 硝酸酯類：擴張動、靜脈，降低前、后負荷. 受體阻滯劑：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低1015。是四大金剛之一，另外的三大金剛、他汀類和類藥物 調脂治療調脂治療 作用：調節血脂，穩定斑塊，抑制動脈粥樣硬化進展 LDL-C是冠心病的獨立預測因素，也是降脂的首要目標 美國膽固醇成人教育計劃中LDL-C的治療目標：冠心病：100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危險度很高冠心病患者則要求更高：70mg/dl（1.84mmol/l）他汀類藥物是革命性藥物，與spi

6、rin一樣，突停藥更大危害，例子抗凝治療抗凝治療低分子肝素：為分子量較小的肝素片斷，生物利用度高，不良反應少，通常不需實驗室監測（克賽、速碧林、法安明等）血小板環氧化酶抑制劑血小板環氧化酶抑制劑Aspirin：通過抑制環氧化酶而阻斷血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗發生率和死亡率減少70，用于冠心病的一級和二級預防l ：75325mg/d。100mg/d為最佳劑量，且不良反應發生率最低 325mg/d，不增加治療效果，增加胃腸道副作用。 如有Aspirin過敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。l 2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治療指南建議： Aspirin要盡早使用，且

7、無限期持續用藥 IA中國阿司匹林的使用率中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中: : 14%* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 中國阿司匹林使用率低得令人憂心中國仍有半數以上中國仍有半數以上醫生處方極低劑量醫生處方極低劑量阿司匹林（阿司匹林（ 75mg以下）以下）阿司匹林長期使用最佳劑量100mg 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%血管事件風險降低比例%小劑

8、量阿司匹林小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效可以有效用于高危患者嚴重血管事件的長期預防ATC 薈萃分析證實：小劑量阿司匹林發揮最大效應薈萃分析證實：小劑量阿司匹林發揮最大效應Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86P0.0001“對來就診的患者對來就診的患者,我會開處方阿司匹林我會開處方阿司匹林, 并叮囑其堅持長期服用并叮囑其堅持長期服用”ADP受體拮抗劑受體拮抗劑 藥物：氯吡格雷 作用：抑制ADP誘導的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體纖維蛋白原結合部位的暴露。 口服吸收迅速（小時可達高峰）。首次負荷劑量

9、 300mg，維持量75mg。2007 2007 ESC NSTE-ACS指南：給予氯吡格雷更強推薦指南：給予氯吡格雷更強推薦2002 2002 ESC 指南指南 2007 2007 ESC 指南指南 l推薦氯吡格雷用于推薦氯吡格雷用于ACSACS患者急性期和患者急性期和長期長期9 91212個月的治療。超出這一證據個月的治療。超出這一證據級別以外的治療應取決于患者的危險狀級別以外的治療應取決于患者的危險狀況和個人的臨床判斷況和個人的臨床判斷(I B (I B 推薦推薦) ) l計劃血管造影的患者應使用氯吡格雷，計劃血管造影的患者應使用氯吡格雷，除非患者將行緊急外科手術（除非患者將行緊急外科手

10、術（5 5天內）天內）l也推薦氯吡格雷用于阿司匹林不耐受也推薦氯吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（的患者（CAPRIECAPRIE）和接受支架治療的）和接受支架治療的患者患者所有患者都推薦立即使用所有患者都推薦立即使用300mg300mg負荷劑負荷劑量的氯吡格雷，繼以每日量的氯吡格雷，繼以每日75mg (I-A)75mg (I-A)。 除非出血風險增加，氯吡格雷應維持使除非出血風險增加，氯吡格雷應維持使用用1212個月個月(I-A) (I-A) 所有對阿司匹林有禁忌的患者都應給予所有對阿司匹林有禁忌的患者都應給予氯吡格雷氯吡格雷(I-B)(I-B)考慮侵入性治療考慮侵入性治療/PCI/PCI的患

11、者，應該使用的患者，應該使用600mg600mg負荷劑量以更快達到血小板功能的負荷劑量以更快達到血小板功能的抑制抑制( (IIaIIa-B)-B)采用氯吡格雷預治療的患者如果需要行采用氯吡格雷預治療的患者如果需要行CABGCABG，如果可行，應在手術前，如果可行，應在手術前5 5天停止氯天停止氯吡格雷吡格雷( (IIaIIa-C)-C)血小板血小板GPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑藥 物：阿昔單抗、拉米非班、替羅非班作 用：阻斷纖維蛋白原和GPb/a受體的結合，其作用靶部位是血小板聚集的最后階段。適應征：目前主要在行介入治療高危ACS患者使用，不適用于保守治療的低危ACS患者。缺 點：價格昂貴，出

12、血并發癥為3.6，血小板減少癥發生較為嚴重?？顾ê眠€是溶栓好? 溶栓藥物為一種纖維蛋白溶解劑，適用于富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。而無 ST 段抬高的 ACS 絕大多數為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，當使用纖維蛋白溶解劑后，可進一步激活血小板和凝血酶，促進血栓再形成，從而使原來未完全閉塞冠脈病變導致完全閉塞，使無ST 段抬高的 ACS 惡化為 STEMI ，甚至發生死亡。 眾多國際大組臨床試驗證實，在無ST段抬高的 ACS 患者在使用溶栓藥物與安慰劑的比較中，前者心肌梗死和死亡率明顯增加!ACSACS的血栓成份的血栓成份血小板血栓與穩定血塊富含血小板白色血栓血小板纖維蛋白紅色血栓頑固不穩

13、定型心絞痛急性心肌梗死 溶栓無效(可能有害) 抗血小板有效溶栓有效 抗血小板也有效二、二、ST段抬高型段抬高型ACS的治療策略的治療策略再灌注治療（再灌注治療（reperfusion therapy）l分類：溶栓治療和介入治療（一）溶栓治療（一）溶栓治療 溶栓是國內已普及的方法，治療方便，不需要特殊器械和設備，有經驗的內科醫師即可勝任。在基層醫院也可廣泛開展，可使AMI的病死率下降30，小時內閉塞血管溶栓再通率可達6080。 溶栓治療溶栓治療 適應證：適應證：2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯0.2 mV、肢體導聯0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯起病時間 12小時(I類)

14、年齡？ ST段抬高，發病時間12-24小時，有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓治療 (IIa) 禁忌證禁忌癥禁忌癥-怕出血并發癥怕出血并發癥 出血傾向和凝血功能障礙者；出血傾向和凝血功能障礙者； 胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者； 不能控制的高血壓（不能控制的高血壓（ 160/110mmHg）；）； 半年內半年內TIA或腦血管病發作史；或腦血管病發作史； 兩周內做過大手術、或長時間心肺復蘇者；兩周內做過大手術、或長時間心肺復蘇者； 嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功能損害者。嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功能損害者。常用三種溶栓劑開通率（90分鐘

15、） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72%溶栓治療溶栓治療溶栓治療成功判斷溶栓治療成功判斷心電圖抬高的ST段于2小時內回降 50%（1分）胸痛2小時內基本消失（0.5分）2小時內出現再灌注性心律失常（0.5分）血清CK-MB酶峰前移（14小時內）（1分）GISSI-1試驗試驗 11,712 例 STEMI患者隨機分為鏈激酶組和安慰劑組。 鏈激酶組可顯著降低死亡率（P=0.0002）Lancet 1986; 1: 397-402介入治療介入治療介入治療介入治療 直接PCI 發病 2 or 6hr 75mg 肝素低分子肝肝素低分子肝素素 所有病人所有病人 3-7天天溶

16、栓溶栓/保守保守PCI GP IIb/IIIa 受體受體拮抗劑拮抗劑 PCI術前即刻術前即刻 PCI術后術后12-36 h肝素低分子肝素 術中術中視情況視情況 術后術后視情況視情況 75-150 mg/d 75 mg/d 最好最好9 - 12個月個月1年年終身治療終身治療Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR75-150 mg計劃行計劃行CABG者者提前停氯吡格雷提前停氯吡格雷至少至少5天天基層醫院的基層醫院的AMI再灌注治療策再灌注治療策略略l患者由社區綜合醫院轉至介入中心行急診患者由社區綜合醫院轉至介入中心行急診PCI的臨床試驗；的臨

17、床試驗；l觀察前往無心導管條件的社區醫院就診的觀察前往無心導管條件的社區醫院就診的AMI 患者比較三種再灌注治療的效果：患者比較三種再灌注治療的效果： 1.就地靜脈溶栓治療就地靜脈溶栓治療 2.轉院行直接轉院行直接PTCA 3.轉院途中用轉院途中用SK溶栓，后行溶栓，后行PTCAPRAGUE臨床試驗GROUP C轉院行轉院行PCIPRAGUE StudyPRAGUE試驗結論試驗結論AMI患者從社區醫院到介入治療中心行直接患者從社區醫院到介入治療中心行直接PCI是安全有效的，直接是安全有效的，直接PCI組組30天病死率、再梗發天病死率、再梗發生率均明顯低于溶栓組，直接生率均明顯低于溶栓組，直接PCI組無腦卒中發組無腦卒中發生。生。亞組分析顯示，當病人發病時間少于亞組分析顯示，當病人發病時間少于3小時，在小時，在當地溶栓與轉院當地溶栓與轉院PTCA的結果沒有差異；但當發的結果沒有差異；但當發病時間在病時間在312小時之間，溶栓與轉院小時之間，溶栓與轉院PTCA組組30天時的死