1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊(cè)一、臨床檢驗(yàn)組檢查人員及安排1、臨床檢驗(yàn)檢查組由1人組成，檢查時(shí)間為二天半。2、檢查范圍：檢驗(yàn)科、發(fā)報(bào)告的臨床實(shí)驗(yàn)室及被追蹤到的相關(guān)臨床 科室和職能部門。二、時(shí)間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后，查閱各類文件。主要包括：質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、SOP和記錄表單。檢查過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)了解文件的規(guī)范性、可操作性和覆蓋面等，并抽查2-3名技術(shù)人員，了解其對(duì)質(zhì)量體系文件的理解和掌握情況。注:SOP是Standard Operation Procedure三個(gè)單詞中首字母的大寫 ，即標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，就是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出 來(lái)，

2、用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作。SOP的精髓，就是將細(xì)節(jié)進(jìn)行量化，用更通 俗的話來(lái)說(shuō)，SOP就是對(duì)某一程序中的關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化和量化。醫(yī)院做SOP 的目的和意義，從根本目的來(lái)看，無(wú)非是為了提高管理運(yùn)營(yíng)能力，使企業(yè)獲得更 大的效益。2、第一天下午和第二天全天：現(xiàn)場(chǎng)檢查和追蹤檢查。參照衛(wèi)生部2011新版三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，即我院的電子版內(nèi)容，按福建省2009 年三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 中的評(píng)審方法逐項(xiàng)檢查，并做記 錄。3、第三天上午：補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)完成全部檢查項(xiàng)目。4、第三天下午：匯總檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容1、十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)的全部條款四、檢查方法參照衛(wèi)生

3、部2011新版三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)福建省三甲綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中的評(píng)審方法，采取問(wèn)、聽、看、查閱文件、現(xiàn) 場(chǎng)檢查和追蹤檢查相結(jié)合的方式，完成所有檢查內(nèi)容。五、檢查要求1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011新版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部 資料。2、不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。六、追蹤檢查內(nèi)容和方法1、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，保證每一項(xiàng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，結(jié)果報(bào)告時(shí)間滿足 臨床診療需求，報(bào)告單格式規(guī)范統(tǒng)一。抽取近2年新開展的項(xiàng)目2項(xiàng)，按4.16.1.4的評(píng)審要點(diǎn)檢查；提供所有檢驗(yàn)項(xiàng)目和參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表；是否常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控；未參加室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的替代評(píng)估方案；

4、開展的項(xiàng)目能否滿足臨床診療需求 （外包項(xiàng)目查合作協(xié)議， 合作單位 資質(zhì)，質(zhì)量保證文件） ；項(xiàng)目開展的地點(diǎn)（實(shí)驗(yàn)室） ，重復(fù)開展情況；隨機(jī)抽查 2-4 個(gè)項(xiàng)目（具體項(xiàng)目數(shù)量和種類，由檢查者自行決定） ； 量值溯源相關(guān)儀器校準(zhǔn)驗(yàn)證；相關(guān)儀器分析性能評(píng)估；方法學(xué)確認(rèn)；結(jié)果可比性；收費(fèi)是否符合要求；TATTAT公示；報(bào)告單格式；SOP試劑證書、出入庫(kù)登記；相關(guān)儀器操作卡、標(biāo)識(shí)； 相關(guān)儀器的檔案（包括說(shuō)明書、校準(zhǔn)、維護(hù)、維修、保養(yǎng)記錄等） ； 室間質(zhì)評(píng)；室內(nèi)質(zhì)控；失控處理記錄；2、危急值登記與報(bào)告在LIS系統(tǒng)獲取危急值報(bào)告；查檢驗(yàn)科危急值登記報(bào)告本；（結(jié)果復(fù)檢、病人信息、電話報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、臨床接電話人、報(bào) 告失敗處理、第二次報(bào)告時(shí)間間隔；是否補(bǔ)發(fā)正式報(bào)告等）； 查危急值報(bào)告制度和流程；與臨床討論及征求臨床意見記錄；現(xiàn)場(chǎng)抽查2人了解對(duì)危急值報(bào)告和范圍的熟悉程度； 追蹤臨床科室對(duì)對(duì)應(yīng)危急值報(bào)告的應(yīng)答和處理（重點(diǎn)查登記）；七、備