1、企業名稱營業執照編號注冊地址生產地址郵政編碼電話法定代表人企業負責人聯系人聯系電話傳真電子郵件生產范圍生產品種企業意見法定代表人簽字：年 月日企業蓋章：年 月日簽收（食品）藥品監督管理局簽收人：年 月日注：1、本表只適用與第一類醫療器械生產企業擬辦企業名稱注冊地址郵政編碼電話生產地址郵政編碼電話法定代表人職稱學歷專業企業負責人職稱學歷專業聯系人聯系 電話傳真開辦企業類別二類口三類口隸屬范圍企業性質生產范圍生產品種企業基本情況注冊資本醫療器械專營企業是口否口職工總數技術人員數企業場所狀況（M2）建筑總面積其中生產面積凈化面積檢驗面積倉儲面積檢驗機構狀況總人數技術人員數企業意見法定代表人簽字：年

2、月日企業蓋章：年 月日審核意見簽字：年 月日省級（食品）藥 品監督管理部門 意見年 月日（蓋章）備注企業名稱生產企業許可證 編號批準時間企業變更情況項目原核準項目申請變更項目企業名稱注冊地址生產地址法定代表人企業負責人生產范圍聯系人聯系電話傳真電子郵件企業意見法定代表人簽字：年 月日企業蓋章：年 月日審核意見簽字：年月日省級（食品）藥 品監督管理部門 意見年月日（蓋章）備注第二類、第三類醫療器械生產企業跨省設立生產場地登記表企業名稱生產企業許可證編號批準時間注冊地址郵政編碼電話生產地址郵政編碼電話異地生產地址郵政編碼電話法定代表人職稱學歷專業企業負責人職稱學歷專業異地生產場地負責人職稱學歷專業

3、聯系人聯系電話傳真電子郵件企業類別二類口三類口注冊資本醫療器械專營企業是口否口隸屬單位企業性質異地生產范圍異地生產品種異地生產場地基本情況職工總數技術人員數異地生產場所狀 況建筑總面積其中生產面積凈化面積檢驗面積倉儲面積檢驗機構狀況總人數技術人員數企業意見法定代表人簽字：年 月日企業蓋章：年 月日審核意見簽字：年 月日注冊地省級（食品） 藥品監督管理部門 意見年 月日（蓋章）備注醫療器械生產企業許可證（換發）申請表企業名稱原生產企業許可證編號批準時間注冊地址郵政編碼電話生產地址郵政編碼電話法定代表人職稱學歷專業企業負責人職稱學歷專業聯系人聯系電話傳真電子郵件企業類別二類口三類口隸屬單位企業性質

4、生產范圍生產品種企業基本情況注冊資本醫療器械專營企業是口 否口職工總數技術人員數企業場所 狀況（M2）建筑總面積其中生產面積凈化面積檢驗面積倉儲面 積檢驗機構狀 況總人 數技術人員數產品情況 （可另加附頁）產品 名稱管理類別類代號產品注冊證號產品監督抽查情 況法律法規執行情況質量體系運行情 況企業意見法定代表人簽字：年 月日企業蓋章：年 月日審核意見簽字：年月日省級（食品）藥 品監督管理部門意見年 月日（蓋章）備注醫療器械委托生產登記表委托企業基本情況企業名稱生產企業許可證 編號委托產品注冊證號注冊地址郵政編碼電話法定代表人職稱學歷專業企業負責人職稱學歷專業企業聯系人聯系電話傳真電子郵件委托生產范圍委托生產品種受托企業基本情況企業名稱生產企業許可證 編號相關產品注冊證號注冊地址郵政編碼電話生產地址郵政編碼電話法定代表人職稱學歷專業企業負責人職稱學歷專業企業聯系人聯系電話傳真電子郵件企業類別一類口二類口三類口隸屬單位企業性質生產范圍生產品種職工總數技術人員數生產場所狀況（M2）建筑總面積其中生產面積凈化面積檢驗面積倉儲面積檢驗機構狀況總人數技術人員數委托企業意見法定代表人簽