1、 心肺復蘇后電解質(zhì)紊亂的治療方法多年來，用于心肺復蘇的藥物變化較多。到目前為止，可以說只有腎上腺素仍是首選藥物。不少藥物在臨床實踐和研究中，或被淘汰，或已不作為首選藥物。70年代在我國盛行一時的三聯(lián)針，和以后經(jīng)改變的新三聯(lián)針，雖然至今還有臨床醫(yī)師在應用，但事實已證明這樣 20多年來，用于心肺復蘇的藥物變化較多。到目前為止，可以說只有腎上腺素仍是首選藥物。不少藥物在臨床實踐和研究中，或被淘汰，或已不作為首選藥物。70年代在我國盛行一時的“三聯(lián)針”，和以后經(jīng)改變的“新三聯(lián)針”，雖然至今還有臨床醫(yī)師在應用，但事實已證明這樣聯(lián)合使用腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙基腎上腺（三聯(lián)針）或腎上腺素、異丙基腎上腺

2、素和阿托品或利多卡因（新三聯(lián)針）既無充分的理論根據(jù)，亦無肯定療效。而且其中有的藥物，現(xiàn)在已因弊多利少，被建議不用于復蘇。應該按實際需要給藥。在臨床實踐中，可以把復蘇時使用的藥物分兩部分：BLS-CPR時的首選藥和ALS或CPR已獲初步療效后使用的藥物。 一、BLS-CPR時的第一線藥 （一）腎上腺素 為腎上腺能受體和受體的興奮劑，對兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素可以加速心率，中等程度地加強心肌收縮，并增強周圍血管阻力。心臟驟停后，腎上腺素是第一個經(jīng)靜脈注射（或稀釋后，由氣管內(nèi)注入）的藥物。因為它有助于增加心肌和腦組織的血流量，并可以改變細室性顫動為粗室性顫動，以利電除顫。無論是室性顫

3、動，心室停搏或心電-機械分離，均適用。 劑量：0.1%腎上腺素0.51.0mg，靜注；如已作氣管插管，可用10ml等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入。5min后，可以重復。 （二）阿托品 為抗副交感劑，用于心室停搏。它可以通過解除迷走神經(jīng)張力作用，加速竇房率和改善房室傳導。 劑量：靜脈即注1.0mg,5min后可重復。亦可經(jīng)氣管注入。應注意的是，如心搏已恢復，心率又較快，就不宜用阿托品，特別是急性心肌梗死的病人。因加速心率，可以加重心肌缺血，擴大梗死面積。 （三）溴芐胺 由於它有明顯的提高室顫閾值作用，因此在非同步除顫前，先靜注溴芐胺，臨床證明具有較高的轉(zhuǎn)復率，并可以防止室顫復發(fā)。因此最近美國心臟病學會

4、已把它列為治療室顫的首選藥。但也有臨床家主張首選利多卡因。 劑量：溴芐胺，510mg/kg體重，靜注，不必稀釋。注入后，即進行電擊除顫。如未成功，可重復。每1530min給10mg/kg體重，總量不超過30mg/kg體重。 注意事項：溴芐胺最初從腎上腺能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，但2030min后，可發(fā)生阻斷腎上腺能的作用。此外，它不能用于治療室性早搏，它本身偶可致室性早搏。 （四）利多卡因 這是用于處理急性心肌梗死并發(fā)多發(fā)性室性早搏時的首選藥，也是用于處理室性顫動的第一線藥物。據(jù)美國急診醫(yī)師協(xié)會所編“急診醫(yī)學”（1985版）中，提到應把溴芐胺作為電擊除顫前的首選藥，但也談到仍有不少專家仍主張

5、以利多卡因為首選藥。我們認為在心臟驟停后，發(fā)生室顫，利用溴芐胺在體內(nèi)產(chǎn)生的最初作用，顯著地提高心肌室顫閾值，可獲較高的電擊除顫成功率。如無溴芐胺，利多卡因也可用來提高除顫成功率。但是沒有作過臨床實例統(tǒng)計比較。 劑量：利多卡因12mg/kg體重，靜注，速度不宜超過50mg/min。也可由氣管給藥。緊接著可以靜脈點滴維持，防止室顫復發(fā)，滴速為24mg/min。如室性早搏持續(xù)，可以每10min加注0.5mg/kg體重的利多卡因。二、ALS或CPR已獲初步效果時的用藥 ALS的某些措施，如氣管插管、建立靜脈通路、電除顫等應盡可能早進行。若在醫(yī)院急診室中或手術(shù)室中，病人發(fā)生心臟驟停，BLS和ALS應同時

6、進行。這里討論用藥。 （一）碳酸氫鈉 它已不再作為心臟驟停時的第一線藥物。因為應用良好的通氣設施，就有可能有效地保持酸堿平衡，同時可以防止因過多地應用碳酸氫鈉，由HCO-3所引起的PCO2升高。據(jù)臨床資料統(tǒng)計證實，碳酸氫鈉并沒有增加復蘇的成功率。此外它使氧合血紅蛋白曲線左移，抑制氧的釋出，而增多了的CO2卻可自由進入心肌細胞和腦細胞，影響其功能的恢復。如果因使用劑量過大，還可引起堿中毒，增加復蘇的困難，同時使所給兒茶酚胺類藥物滅活。但如經(jīng)過CPR、電除顫等以后，血氣分析發(fā)現(xiàn)有嚴重的代謝性酸中毒，此時可考慮用適量的碳酸氫鈉，以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒。目前認為在復蘇的最初10min以內(nèi)，不宜使

7、用碳酸氫鈉。 劑量：1.0mmol/kg體重（如為8.4%碳酸氫鈉溶液，1mmol=1ml，如為5%的溶液，1ml=0.6mmol），靜脈點滴較好。 （二）多巴胺 去甲腎上腺素的化學前體，與去甲腎上腺素有類似的作用。但它的收縮外周動脈作用較弱，特別是劑量不大時，12g/（kgmin），已經(jīng)可以擴張腎動脈。劑量為210g（kgmin）（仍屬低水平）。它通過受體興奮作用，可以增加心排出量，并擴張腎和腸系膜血管。如把劑量增至2030g（kgmin）時（高水平），腎臟的灌流就受影響。它在目前常與間羥胺聯(lián)合應用于CPR后心臟搏動已恢復，但尚不能保持正常血壓時。 劑量：220g/（kgmin），靜脈點滴。

8、可用靜脈輸液泵調(diào)整劑量，從較小量開始，達到理想的程度。加200mg多巴胺於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，即得800g/ml的溶液，便于使用。 （三）間羥胺（阿拉明） 是人工合成的擬交感劑。雖然它也是受體興奮劑，但對腎血流量影響不明顯，所以無損于腎功能。它主要升高平均血壓，對腦供血有利。常與多巴胺合用。 劑量：25mg,靜脈注射，1015min可重復，或取20100mg間羥胺加于5%葡萄糖500ml中靜滴。 （四）去甲腎上腺素 是強有力的受體興奮劑，增加周圍血管阻力（收縮周圍小動脈）。它適用于感染性休克引起的“低阻性休克”（所謂暖休克），不適用于低容量休克。在CPR后，心搏恢復，血壓

9、低，而周圍阻力從臨床檢查看并不高，可小量使用。靜脈點滴8g/min（選擇較粗的靜脈，防止溢出血管外）。不宜增大劑量，因為它收縮腎臟小動脈，嚴重損害腎功能，并可致急性腎功能衰竭。 劑量：加1mg去甲腎上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，使配成16g/ml的溶液，最好用輸液泵給藥。注意腎功能變化。 （五）復蘇所用的液體 靜脈給液除了維持通道，以利給藥，擴充血容量是很重要的目的。為了維持靜脈通道，可用5%葡萄糖液。如為擴容，宜用膠體液，如代血漿或士凍血漿，也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化鈉液。低分子右旋糖酐有時也可用于改善微循環(huán)功能和擴容。（六）用于改善心臟功能的藥物 心臟恢復搏動

10、后，可能功能受到損害，可考慮使用下列藥物。 1.多巴酚丁胺（Dobufamine） 這是強有力的加強心肌收縮的受體興奮劑。對于心肌收縮無力所致心功能受損，它已被認為是第一線藥物。與硝普鈉聯(lián)合使用時，有協(xié)同作用。 劑量：2.520g/（kgmin），靜脈點滴，用輸液泵調(diào)整劑量，由較小劑量開始。加250mg多巴酚丁胺於5%葡萄糖液500ml，制成500g/ml的溶液使用。 注意事項：使用多巴酚丁胺時，應進行血液動力監(jiān)測。劑量大于20g/（kgmin）時，心率可以加速，可能加重心肌缺血。如病人原為阻塞性肥厚性心肌病，多巴酚丁胺是禁用的。 2.硝普鈉 同時擴張周圍動、靜脈，降低心臟的前、后負荷，從而增

11、加心排出量。作用開始很快，停止用藥，其作用幾乎也立即停止，因此心需監(jiān)測。 劑量：0.51.0g/（kgmin），靜脈點滴，應該用輸液泵，從小劑量開始，調(diào)整到所需劑量。加50mg硝普鈉于5%葡萄糖液250ml，配制成200g/ml的溶液使用。輸液器及滴管均應用黑布或黑紙包裹避光。 注意事項：硝普鈉代謝成為氰化物，在肝臟中再代謝產(chǎn)生硫氰酸鹽。代謝性酸中毒是氰化物中毒的最早表現(xiàn)，應密切監(jiān)測。如無血氣分析儀，可查尿的酸堿反應。硫氰酸鹽中毒的癥狀是視力模糊、耳鳴、精神狀態(tài)異常。 3.硝酸甘油 主要為降低心臟的前負荷，因為它主要松弛靜脈的血管平滑肌，擴張靜脈。同時它也降低周圍血管阻力，因此也適當減小心臟的

12、后負荷，左室充盈壓下降，改善心排出量。心肌氧需求量降低，而冠脈灌注增加，從而改善心臟功能。 劑量：10g/min，靜脈點滴，使用輸液泵，每35min增加5g/min，直至所需速度，最大劑量為200g/min。 注意事項：應進行血液動力學的監(jiān)測。可能引起低血壓和頭痛等副作用。 （七）利尿劑 速尿較適用于治療肺水腫和腦水腫。同時速尿亦可通過血管擴張作用，降低心臟前負荷。對心臟的作用在靜脈用藥后5min即可開始，而利尿作用則約20min后開始。 劑量：靜脈一次注入2040mg，如無效，15min后可加大劑量再次靜脈注入。 注意事項：要防止電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀。電解質(zhì)紊亂的治療方法：(1)一般治療

13、：如果持續(xù)嘔吐或明顯脫水，則需靜脈補充5%10%葡萄糖鹽水及其他相關(guān)電解質(zhì)。鼓勵攝人清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食品，以防止脫水或治療輕微的脫水。(2)對癥治療：必要時可注射止吐藥：例如肌肉注射氯丙嗪25-100mgl日。解痙藥：如顛茄酊0.3-1ml/次，1日3次。止瀉藥：如思密達每次1袋，1日2-3次。(3)抗菌治療：抗菌素對本病的治療作用是有爭議的。對于感染性腹瀉，可適當選用有針對性的抗菌素，如黃連素0.3g口服，1日3次或慶大霉素8萬u口服，1日3次等。但應防止抗菌素濫用。危及生命的電解質(zhì)紊亂的處理一、鉀血清鉀濃度的輕微變化能對心臟節(jié)律和功能產(chǎn)生明顯影響。(一) 高鉀血癥及處理高鉀血癥多見于腎衰，

14、嚴重溶血，擠壓綜合癥，大面積肌肉組織損傷，醛固酮減少 癥，缺氧，醫(yī)源性高血鉀見于輸入過多過快的鉀或 CPB 高鉀停跳液回收入 CPB 機內(nèi)， 燒傷，肌肉營養(yǎng)不良使用琥珀膽堿致肌肉抽搐，使用保鉀利尿藥和血管緊張素 I 轉(zhuǎn)化酶 抑制劑(ACEI)類藥物. 緊急處理 應根據(jù)血鉀升高的程度進行處理 血鉀 5.5-6.50mmol/l 以排除為主，可用呋塞米 1mg/kg 靜注，和 5%氯化鈣 20ml 緩 慢靜注以減輕 K+對心肌的抑制作用; 血鉀 6-7 mmol/l 以促進 K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移為主。(二) 低血鉀危象的處理血清 K+145mmol/l 為高鈉血癥. 緊急處理 補液:對高滲性脫水伴有細

15、胞外液容量減少的病人，首先可給予平衡液或生理鹽水 1000-2000ml，如有高鈉血癥無明顯脫水者，可輸 5%GS1000-2000ml;高鈉 血癥病人需補液量的簡便公式=4*體重(kg)*欲降低的 Na 量(mmol/l) .(二) 低鈉血癥血鈉135mmol/l 為低鈉血癥.嚴重低鈉血癥120mmol/l 可造成水中毒，細胞內(nèi)水腫而 出現(xiàn)腦水腫危及生命。緊急處理 嚴格控制入水量或停止攝水;輸注高滲 Nacl 血鈉=125mmol/l. 補 Na+mmol/l=9140-實測 Na+)*體重(kg)*0.2三、鈣是維持谷骨骼和神經(jīng)，肌肉功能和影響心肌收縮功能的重要元素之一。(一) 高鈣血癥鈣水平2.6mmol/l 為高鈣血癥，主要由于原發(fā)性甲狀