1、2015年各科職工及居民醫保總額控制指標及考核辦法各科室：根據昌吉州人社局關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見的通知精神，昌吉州人社局對州級定點醫療機構開展職工及居民醫保統籌基金總額控制政策，并給醫院核定了2015年總額控制指標，現根據醫院及各科室2013年12月2014年11月職工及居民醫保統籌費用總額實際運行情況，醫?？平o各科室核算了2014年12月-2015年11月可使用的總費用及統籌費用，經過醫院經管委員會討論研究，決定在全院各科室執行，希望各科室認真分析本科室數據，執行好職工及居民醫?？傤~控制政策。在具體執行中，若有相關問題，請及時與醫保科聯系。附件：1. 2015年職工醫保費用總

2、額控制核算表及考核方法2. 2015年居民醫保費用總額控制核算表及考核方法3.執行總額控制政策需要強調的注意事項 昌吉州人民醫院 2015年5月29日附件1：2015年職工醫保費用總額控制核算表 單 位： 元序號科室14年12月-15年11月核定總費用14年12月-15年5月發生總費用14年12月-15年5月發生統籌費用統籌費用占總費用比例%上半年每月發生總費用上半年每月發生統籌費用新核定6-11月可使用總費用新核定6-11月可使用統籌費用新核定每月可使用總費用新核定每月可使用統籌費用1骨一科5624419.572186152.051299429.0959.44364358.68216571.

3、513438267.522043675.24573044.59340612.542骨二科4186776.913082488.731907443.8961.88513748.12317907.321104288.18683333.48184048.03113888.913普外一科5528142.432757135.511772286.0564.28459522.59295381.012771006.921781202.59461834.49296867.104普外二科6887496.624269078.242890454.7967.71711513.04481742.462618418.3817

4、72846.39436403.06295474.405腫瘤科10755815.374184656.052488358.7259.46697442.68414726.456571159.323907466.081095193.22651244.356心胸泌尿外科4475893.932129011.831383614.7364.99354835.31230602.452346882.101525205.54391147.02254200.927心內科一病區4836989.282238517.721361631.7860.83373086.29226938.632598471.561580582.2

5、8433078.59263430.388心內科二病區6813294.294003272.392666826.0066.62667212.07444471.002810021.901871928.45468336.98311988.079心內科三病區7759227.354199106.952782656.2066.27699851.16463776.033560120.402359213.81593353.40393202.3010心內科四病區7029065.383801385.712608393.0568.62633564.29434732.183227679.672214733.755379

6、46.61369122.2911內分泌科6786981.583258411.482073019.2163.62543068.58345503.203528570.102244895.60588095.02374149.2712呼吸內科10878912.955936347.333799240.4764.00989391.22633206.754942565.623163223.83823760.94527203.9713消化內科3800021.252397392.841454739.9360.68399565.47242456.651402628.41851116.06233771.401418

7、52.6814腎病科5283800.672808671.371671783.0659.52468111.90278630.512475129.301473251.47412521.55245541.9115綜合內科9855797.295342582.513348201.8962.67890430.42558033.654513214.782828436.29752202.46471406.0516老年病科4547056.772332280.211468398.2562.96388713.37244733.042214776.561394418.22369129.43232403.0417神經內

8、科8515170.164648392.592927776.4262.98774732.10487962.743866777.572435478.50644462.93405913.0818神經外科2712491.031992117.221162435.0458.35332019.54193739.17720373.81420350.64120062.3070058.4419中醫科5725986.623140519.212090887.3866.58523419.87348481.232585467.411721346.32430911.24286891.0520康復疼痛科5687629.452

9、526855.631681963.6566.56421142.61280327.273160773.822103921.81526795.64350653.6321急診病房0219911.94147578.1167.1136651.9924596.35000022婦科8294085.944336353.62670307.3361.58722725.60445051.223957732.342437154.03659622.06406192.3423皮膚科1667805.41824186.02469377.4656.95137364.3478229.58843619.39480444.84140

10、603.2380074.1424口腔科5520676.822696855.411898461.9370.40449475.90316410.322823821.411987840.14470636.90331306.6925耳鼻咽喉科2176177.04875617.58533356.5260.91145936.2688892.751300559.46792197.28216759.91132032.8826眼科2270475.97966181.42576592.4959.68161030.2496098.751304294.55778369.80217382.43129728.3027重癥醫

11、學科4711285.773850589.761672844.4143.44641764.96278807.40000028產科516398.4213755.024297.8731.252292.50716.31502643.40157055.1983773.9026175.8629傳染病分院6107413.581900369.991134689.5659.71316728.33189114.934207043.592511978.43701173.93418663.0730核醫學科417917.99151028.51110202.8472.9725171.4218367.14266889.48

12、194744.5444481.5832457.42全院合計159373205.8383069224.7752057248.0662.6713844870.808676208.0176303981.0647942751.9512717330.187990458.662015年城鎮職工醫保費用總額控制核算方法1. 2013年12月2014年11月職工醫保出院病人為21173人，總費用為154197283.8元，統籌費用為96423858.68元, 2014年州人社局給我院核定統籌費用為86700000元，2015年州人社局給我院核定統籌費用為90168000元，比2014年增加3468000元，增

13、長4%。2. 2014年12月2015年5月共6個月全院職工醫保出院結算人數為9959人，發生總費用為83069224.77元，發生統籌費用為52057248.06元，平均每月發生總費用為13844870.80元，平均每月發生統籌費用為8676208.01元，報銷比例為62.67%。611月全院可使用總費用為76303981.06元，平均每月可使用總費用為12717330.18元，611月全院可使用統籌費用為47942751.95元，每月可使用統籌費用為7990458.66元，報銷比例為62.67%。3. 各科室以2013年12月2014年11月發生的總費用及統籌費用為基數，加上給各科室201

14、5年增加的額度再減去2014年12月2015年5月已發生的總費用、統籌費用，核算出611月本科室可使用的總費用、統籌費用（見表）。4. 2015年州人社局給醫院核定統籌費用為90168000元，但醫院根據2014年實際發生情況將統籌費用控制指標核定為100000000元，增加了9832000元，增長率為10.9%。故全院全年統籌費用以29個臨床科室核定的控制指標為基數，最終控制在100000000元。5. 重癥醫學科按照人均費用核定控制指標，2014年不提單病種人均費用為42028元,2015年611月新核定人均費用控制指標不提單病種為43779元，增長4%。6. 根據州人社局規定，2015年

15、考核指標以2014年12月2015年11月為一個自然年度。城鎮職工醫保費用總額控制考核辦法1. 根據州人社局文件精神，以月進行考核，城鎮職工醫保考核以每個科室總費用的月核定額為考核指標（各科室主任在護士工作站看不到統籌費用只能看到每個病人的住院總費用）。 2. 月總費用超出核定指標,超出5%以內扣1000元;5.1%10%以內扣1500元;10.1%15%以內扣2000元;15.1%20%以內扣2500元;20.1%25%以內扣3000元;25.1%30%以內扣4000元;30.1%40%以內扣5000元;超出40.1%以上的按10000元扣，其中扣款額的30%由科主任承擔，70%由科室醫療組

16、承擔。 3. 重癥醫學科按月進行考核，以新核定的人均費用為考核指標，超出部分進行扣款，方法同上。4. 如果全年本科室總費用控制指標未超標，待州人社局年度考核通過后，醫院將退回科室全部扣款金額。附件2：2015年居民醫保費用總額控制核算表 單 位： 元序號科室14年12月-15年11月核定總費用14年12月-15年5月發生總費用14年12月-15年5月發生統籌費用統籌費用占總費用比例%上半年每月發生總費用上半年每月發生統籌費用新核定6-11月可使用總費用新核定6-11月可使用統籌費用新核定每月可使用總費用新核定每月可使用統籌費用1骨一科2050172.681457823.50695110.874

17、7.68242970.58115851.81592349.18282440.4798724.8647073.412骨二科1445865.00909149.48449847.8949.48151524.9174974.65536715.52265567.2789452.5944261.213普外一科1755395.27905688.10455226.1150.26150948.0275871.02849707.16427088.40141617.8671181.404普外二科1536628.251119727.65579734.7251.77186621.2796622.45416900.612

18、15848.7069483.4335974.785心胸泌尿科762357.43540706.50279735.2151.7490117.7546622.54221650.93114671.4036941.8219111.906神經內科1764060.481021173.28519068.4150.83170195.5586511.40742887.20377613.95123814.5362935.667神經外科440047.57326507.26180539.2455.2954417.8830089.87113540.3162781.0918923.3910463.528腫瘤科1745838

19、.91789996.73422696.0153.51131666.1270449.34955842.17511433.35159307.0385238.899急診科161882.65161882.6586161.8853.2226980.4414360.31000010重癥醫學科1161782.63849239.56357608.8342.11141539.9359601.47000011內心一病區560956.91178379.5988689.6649.7229729.9314781.61382577.33190216.0163762.8931702.6712心內二病區1102632.635

20、97174.55305108.7251.0999529.0950851.45505458.08258248.9084243.0143041.4813心內三病區949932.65642394.88332472.1951.76107065.8155412.03307537.78159166.5251256.3026527.7514心內四病區1315044.67690019.95353876.4051.28115003.3358979.40625024.72320543.63104170.7953423.9415眼科670464.69338711.77161952.5447.8156451.9626

21、992.09331752.92158625.2255292.1526437.5416消化內科946885.80726269.16359076.4249.44121044.8659846.07220616.63109075.5836769.4418179.2617婦科2127140.491290054.48631625.9848.96215009.08105271.00837086.01409847.24139514.3368307.8718康復疼痛科630118.04365685.14196085.4653.6260947.5232680.91264432.90141792.6044072.1

22、523632.1019中醫科469837.22281915.91142617.2750.5946985.9923769.55187921.3095066.7331320.2215844.4620腎病科1208401.53526113.41272056.2251.7187685.5745342.70682288.13352815.05113714.6958802.5121皮膚科334283.81195860.6490912.8346.4232643.4415152.14138423.1764252.0223070.5310708.6722口腔科156039.3724503.0510896.914

23、4.474083.841816.15131536.3258496.3821922.729749.4023耳鼻咽喉科834913.71344032.20156766.3345.5757338.7026127.72490881.51223681.6581813.5937280.2824呼吸內科3228079.911707126.16890863.1452.18284521.03148477.191520953.74793709.13253492.29132284.8625綜合內科1315238.51850539.41418174.4549.17141756.5769695.74464699.102

24、28473.0077449.8538078.8326老年病科969523.75565923.35281139.6349.6894320.5646856.60403600.40200500.7767266.7333416.8027兒科1364298.49837667.60351641.8141.98139611.2758606.97526630.89221072.7087771.8136845.4528內分泌科424784.14261962.96129358.2449.3843660.4921559.71162821.1980401.6827136.8613400.2829傳染病分院966024

25、.06540368.80258545.2647.8590061.4743090.88425655.27203659.3470942.5433943.2230核醫學科23834.959533.985227.5854.831589.00871.2614300.987841.372383.501306.9031產科3966.221983.11644.0032.47330.52107.331983.11644.00330.52107.33合 計32424449.3119058114.779463460.1749.663176352.461577243.3613366334.546666539.8522

26、27722.421111089.982015年城鎮居民醫保費用總額控制核算方法12013年12月2014年11月居民醫保出院病人為4801人，總費用為28777224.25元，統籌費用為14418613.95元, 2014年州人社局給我院核定統籌費用為15590000元，2015年州人社局給我院核定統籌費用為16130000元，比2014年增加540000元，增長3.35%。22014年12月2015年5月共6個月全院居民醫保出院結算人數為2737人，發生總費用為19058114.77元，發生統籌費用為9463460.17元，平均每月發生總費用為3176352.46元，平均每月發生統籌費用為1

27、577243.36元，報銷比例為49.66%。611月全院可使用總費用為13366334.54元，平均每月可使用總費用為2227722.42元，611月全院可使用統籌費用為6666539.85元。每月可使用統籌費用為1111089.98元，報銷比例為49.66%。3各科室以2013年12月2014年11月發生的總費用及統籌費用為基數，加上給各科室2015年增加的額度再減去2014年12月2015年5月已發生的總費用、統籌費用，核算出611月本科室可使用的總費用、統籌費用（見表）。4全院全年統籌費用以30個臨床科室核定的控制指標為基數，最終控制在16130000元。5重癥醫學科按照人均費用核定控制指標，2014年不提單病種人均費用為21846元,2015年611月新核定人均費用控制指標不提