1、附件1慢病基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目檢查表被檢查單位：市 縣/區(qū)鄉(xiāng)/村/社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）檢查項(xiàng)目： 高血壓患者健康管理（）;糖尿病患者健康管理（）檢查檔案隨訪時(shí)間段： 年月至 年月檢查內(nèi)容：真實(shí)性（）;規(guī)范性（）檢查單位：檢查時(shí)間:檢查人（簽字）：表1基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目檢查情況反饋檢查單位：被檢查單位：基本情況1.高血壓患者健康管理率-2.高血壓患者規(guī)范管理率-3.管理人群血壓控制率=4.糖尿病患者健康管理率=5.糖尿病患者規(guī)范管理率=6.管理人群血糖控制率=存在問(wèn)題建議檢查人員（簽名）：時(shí)間：陪檢人員（簽名）：時(shí)間：表2高血壓患者健康管理檢查匯總表序號(hào)檔案編號(hào)電子檔紙質(zhì)檔漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)規(guī)范不規(guī)范失

2、訪原因真實(shí)不真實(shí)1234567891011121314151617181920小計(jì)檢查份數(shù)： ： ： ： ：填表說(shuō)明：i失訪原因填寫(xiě)相應(yīng)的選項(xiàng)：無(wú)人接聽(tīng)外出 對(duì)檔案情況記不清或不了解空號(hào)或拒訪其他（需說(shuō)明）；2根據(jù)規(guī)范性檢查表，在漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)處填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字。3其余在相應(yīng)選項(xiàng)打；4視為失訪的無(wú)需作真實(shí)性評(píng)價(jià)，要求抽查10份不失訪檔案作評(píng)價(jià)，抽查檔案最多不超過(guò)20份。規(guī)范性抽查檔案最多不超過(guò)10份。表2高血壓患者健康管理真實(shí)性檢查表檢查方式：電話（）入戶（）檔案編號(hào)：姓名：性別：男（）女（）聯(lián)系方式：1、回答問(wèn)題者與檢查對(duì)象的關(guān)系：本人（）家屬（）其他2、您知道自己/檢查對(duì)象患有什么慢性病嗎？高血

3、壓（）其他（）不知道（）3、您/檢查對(duì)象上一年度接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？接受過(guò)（）（跳轉(zhuǎn)到5）沒(méi)有，與記錄相符（）（視為真實(shí)）沒(méi)有，與記錄不符（）（視為不真實(shí)）4、沒(méi)做體檢的原因是（調(diào)查此題后結(jié)束問(wèn)卷）沒(méi)接到通知（）沒(méi)時(shí)間（）沒(méi)必要（）其他5、體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？是（）不是（）（收費(fèi)金額及原因：）6、您/檢查對(duì)象一年內(nèi)接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎？接受過(guò)（）沒(méi)有，與記錄相符（）（結(jié)束問(wèn)卷）沒(méi)有，與記錄不符（）（結(jié)束問(wèn)卷，視為/、真實(shí)）7、您/檢查對(duì)象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？知道（）不知道（）隨訪醫(yī)生/、固定（）8、與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記

4、錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式（）血壓情況（）生活方式和健康指導(dǎo)（）用藥情況（）高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí)：真實(shí)（）不真實(shí)（）檢查人（簽字）：檢查時(shí)間：表4高血壓患者健康管理規(guī)范性檢查表檔案編號(hào)：姓名：1健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家笈本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整：是（）否（）（視為不規(guī)范）2上一年度健康體檢記錄:有（）沒(méi)有體檢（）（最近一次體檢的時(shí)間： 年 月）（視為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)至 7）3健康體檢記錄填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目:（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，視為不規(guī)范。）個(gè)人基本情況：姓名（）、編號(hào)（）、性別（）、出生日期（）

5、、身份證號(hào)碼（）、工作單位（）、 電話（）、常住類(lèi)型（）、民族（）、血型（）、文化程度（）、職業(yè)（）、婚姻狀況（）、醫(yī)療費(fèi) 支付方式（）、藥物過(guò)敏史（）、既往史（）、家族史（）、遺傳病史（）、殘疾情況（）一般狀況檢、查臟器功能：姓名（）、編號(hào)（）、體檢日期（）、體溫（）、脈率（）、呼吸頻率（）、血壓（）、身）、體重（）、腰圍（）、口腔（）、視力（）、聽(tīng)力（）、運(yùn)動(dòng)功能（）查體：皮膚（）、鞏膜（）、淋巴結(jié)（）、肺（）、心臟（）、腹部（）、下肢水腫（）、足背動(dòng) 脈搏動(dòng)（）生活行為方式：鍛煉頻率（）、每次鍛煉時(shí)間（）、鍛煉方式（）、飲食習(xí)慣（）、吸煙狀況（）、日吸煙量（）、開(kāi)始吸煙年齡（）、飲酒頻率

6、（）、日飲酒量（）、開(kāi)始飲酒年齡（）、飲酒種類(lèi)（）、 職業(yè)暴露情況（）健康狀況及其疾病用藥情況：現(xiàn)存疾病（）、住院史（）、家庭病床史（）、用藥史（）4健康評(píng)價(jià)：,（出現(xiàn)任何一種情況均為不規(guī)范，可多選）合理（）不合理：與癥狀不符（）；與一般情況不符（）；與查體不符（）；與輔助檢查不符（）；未結(jié)合既往史評(píng)價(jià)（）；無(wú)評(píng)價(jià)（）；其他：5健康指導(dǎo)及危險(xiǎn)因素控制:（出現(xiàn)任何一種情況均為不規(guī)范，可多選）合理（）不合理：與健康評(píng)價(jià)矛盾（）；未考慮生活環(huán)境（）；未結(jié)合生活方式（）；與主要健康問(wèn)題不符（）；無(wú)指導(dǎo)（）；其他：6一檢查規(guī)定時(shí)間段內(nèi)記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù)（除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不規(guī)范）每季度一

7、次及以上（）每季度不足一次（）沒(méi)有隨訪（）（結(jié)束問(wèn)卷）7最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，視為不規(guī)范。）隨訪日期（）隨訪方式（）癥狀（）體征：血壓（）、體重（）、體質(zhì)指數(shù)（）、心 率（）生活方式指導(dǎo)：煙量（）、酒量（）、運(yùn)動(dòng)（）、攝鹽情況（）、心理調(diào)整（）、遵醫(yī)行表5糖尿病患者健康管理檢查匯總表為（）服藥依從性（）、藥物不良反應(yīng)（）此次隨訪分類(lèi)（）用藥情況（）下次隨訪 日期（）隨訪醫(yī)生簽名（）8隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者按國(guó)家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診建議（僅對(duì)有服藥的管理者進(jìn)行評(píng)價(jià)）是（）否（）（視為不規(guī)范）9血壓情況:半年內(nèi)是

8、否測(cè)量血壓：是（）（血壓值：/ mmHg ）否（）on注：表中第3、7點(diǎn)內(nèi)容，錯(cuò)項(xiàng)打，空項(xiàng)、漏項(xiàng)打“O” ，并在相應(yīng)（）內(nèi)填寫(xiě)，其余的在（）內(nèi)打高血壓患者健康管理檔案是否規(guī)范規(guī)范不規(guī)范填表說(shuō)明：i失訪原因填寫(xiě)相應(yīng)的選項(xiàng)：無(wú)人接聽(tīng)外出 對(duì)檔案情況記不清或不了解空號(hào)或拒訪其他（需說(shuō)明）；2根據(jù)規(guī)范性檢查表，在漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)處填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字。3其余在相應(yīng)選項(xiàng)打；4視為失訪的無(wú)需作真實(shí)性評(píng)價(jià)，要求抽查10份不失訪檔案作評(píng)價(jià)，抽查檔案最多不超過(guò)20份。規(guī)范性抽查檔案最多不超過(guò)10份。序號(hào)檔案編號(hào)電子檔紙質(zhì)檔漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)規(guī)范不規(guī)范失訪原因真實(shí)不真實(shí)1234567891011121314151617181920小計(jì)

9、檢查份數(shù)： ： ： ： ：表6糖尿病患者健康管理真實(shí)性檢查表檢查方式：電話（）入戶（）檔案編號(hào)：姓名：性別：男（）女（）聯(lián)系方式：1、回答問(wèn)題者與檢查對(duì)象的關(guān)系：本人（）家屬（）其他2、您知道自己/檢查對(duì)象患有什么慢性病嗎？糖尿病（）其他（）不知道（）3、您/檢查對(duì)象上一年度接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？接受過(guò)（）（跳轉(zhuǎn)到5）沒(méi)有，與記錄相符（）（視為真實(shí)）沒(méi)有，與記錄不符（）（視為不真實(shí)）4、沒(méi)做體檢的原因是（調(diào)查此題后結(jié)束問(wèn)卷）沒(méi)接到通知（）沒(méi)時(shí)間（）沒(méi)必要（）其他5、體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？是（）不是（）（收費(fèi)金額及原因：）6、您/檢查對(duì)象一年內(nèi)接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面

10、隨訪管理嗎？接受過(guò)（）沒(méi)有，與記錄相符（）（結(jié)束問(wèn)卷）沒(méi)有，與記錄不符（）（結(jié)束問(wèn)卷，視為/、真實(shí)）7、您/檢查對(duì)象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？知道（）不知道（）隨訪醫(yī)生/、固定（）8、與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式（） 血壓、體重及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況（）生活方式和健康指導(dǎo)（）空腹血糖情況（）用約情況（）糖尿病患者健康管理檔案是否真實(shí)：真實(shí)（）不真實(shí)（）表7糖尿病患者健康管理規(guī)范性核查表檔案編號(hào)：姓名：1健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家笈本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整：是（）否（）（視為不規(guī)范）2上一年度

11、健康體檢記錄:有（）沒(méi)有體檢（）（最近一次體檢的時(shí)間： 年 月）（視為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)至 7）3健康體檢記錄填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目:（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，視為不規(guī)范。）個(gè)人基本情況：姓名（）、編號(hào)（）、性別（）、出生日期（）、身份證號(hào)碼（）、工作單位（）、 電話（）、常住類(lèi)型（）、民族（）、血型（）、文化程度（）、職業(yè)（）、婚姻狀況（）、醫(yī)療費(fèi) 支付方式（）、藥物過(guò)敏史（）、既往史（）、家族史（）、遺傳病史（）、殘疾情況（）一般狀況檢查、臟器功能：姓名（）、編號(hào)（）、體檢日期（）、體溫（）、脈率（）、呼吸頻率（）、血壓（）、身）、體重（）、腰圍（）、口腔（）、視力（）、聽(tīng)力（）

12、、運(yùn)動(dòng)功能（） 查體：皮膚（）、鞏膜（）、淋巴結(jié)（）、肺（）、心臟（）、腹部（）、下肢水腫（）、足背動(dòng) 脈搏動(dòng)（）輔助檢查：空腹血糖（）生活行為方式：鍛煉頻率（）、每次鍛煉時(shí)間（）、鍛煉方式（）、飲食習(xí)慣（）、吸煙狀況（）、日吸煙量（）、開(kāi)始吸煙年齡（）、飲酒頻率（）、日飲酒量（）、開(kāi)始飲酒年齡（）、飲酒種類(lèi)（）、 職業(yè)暴露情況（）健康狀況及其疾病用藥情況：現(xiàn)存疾病（）、住院史（）、家庭病床史（）、用藥史（）4健康評(píng)價(jià)：（出現(xiàn)任何一種情況均為不規(guī)范，可多選）合理（）不合理：與癥狀不符（）；與一般情況不符（）；與查體不符（）；與輔助檢查不符（）；未結(jié)合既往史評(píng)價(jià)（）；無(wú)評(píng)價(jià)（）；其他：5健康指導(dǎo)

13、及危險(xiǎn)因素控制:（出現(xiàn)任何一種情況均為不規(guī)范，可多選）合理（）不合理：與健康評(píng)價(jià)矛盾（）；未考慮生活環(huán)境（）；未結(jié)合生活方式（）；與主要健康問(wèn)題不符（）；無(wú)指導(dǎo)（）；其他：6檢查規(guī)定時(shí)間段內(nèi)記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù)（除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不規(guī)范）每季度一次及以上（）每季度不足一次（）沒(méi)有隨訪（）（結(jié)束問(wèn)卷）7最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，視為不規(guī)范。T隨訪日期（）隨訪方式（）癥狀（）體征：血壓（）、體重（）、體質(zhì)指數(shù)（）、足 背動(dòng)脈搏動(dòng)（）生活方式指導(dǎo)：煙量（）、酒量（）、運(yùn)動(dòng)（）、主食情況（）、心理調(diào)整（）、 遵醫(yī)行為（）輔助檢查：空腹血糖值（）服藥依從性（）、藥物不良反應(yīng)（）此次隨訪分類(lèi)（）用