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文檔簡介

燃氣供應設施許可標識申請表企業名稱（公童）:填表日期：東莞市城市綜合管理局填表須知一、本表填寫一式2份，市城管局、鎮街燃氣管理部門意見各存1份，提供電子文件1份市城管局存檔。二、填寫本表采用電腦雙面打印，填寫內容不得涂改。表內 項目沒有內容填寫的，應寫“無”，項目填寫不下時可 加附頁。三、表內數字用阿拉伯數字，日期用公歷，名稱、地址一律 使用全稱。所屬燃氣經營企業企業名稱注冊地址（郵政編碼：）經營許可證號聯系人營業執照注冊號聯系電話瓶裝燃氣供應站登記表供應站需稱供應站地址負責人安全員服務電話鋼瓶編號代碼營業執照注冊號消防驗收文號供應站等級級，（）立方米占地而積平方米建筑結構耐火等級場所產權人租賃合同人 員 配 備情況姓名年齡岡位崗位技能 證書及編號發證機關主 要 設 施設施或設備名稱型號或規格數量有效期燃氣濃度檢測報警器干粉滅火器申報材料目錄序號材料名稱頁數備注本人（法人代表）（身份證號碼）鄭重聲明,此次填報的燃氣供應站許企業法定可標識申請表及附件材料的數據、內容是真實的，如代表人聲明有虛假，本人及本企業愿接受燃氣行政主管部門及其他有關部門依據法律法規給予的處罰。（公童）法人代表（簽名）：年 月 日鎮街燃氣管理部門意見負責人：（公童）年 月 日東莞市城市綜合管理局燃氣科意見審查：審核：（公童）年 月

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