1、第五章護理管理與質量持續(xù)改進有在院 長（或副 院長）領 導下的 護理組 織管理 體系，對 護理工 作實施 目標管 理。C1、有在院長（或 副院長）領導下的 護理組織管理體 系，定期專題研究 護理管理工作，實 施目標管理。2、按照標準配置 各層次護理管理 崗位和人員，崗位 職責明確。B符合 “ C', 并落實崗位職責和 管理目標，對各層 次護理管理者有 考核。A符合 “ B', 并1、醫(yī)院護理管 理組織架構。2、護理管理崗 位人員配置。3、各層次護理 管理人員崗位 職責、管理目標 與考核記錄。1、訪談主管院 長護理管理的 組織體系運行 情況，護理發(fā)展 的近期目標。2、訪談護理部

2、主任醫(yī)院支持、 保障護理管理 體系有效運行 的政策、措施。 3、訪談護士長， 醫(yī)院各級管理 目標的考核情 況。、確立護理管理組織體系評審標 準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料追蹤與訪談實地查看 與考核5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。護理管理體系有 效運行。評審標 準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料追蹤與訪談實地查看 與考核醫(yī)院有C1、醫(yī)院總體規(guī)1、訪談護理部護理工1、有護理工作中戈1、護理工作中主任，對規(guī)劃、作中長長期規(guī)劃、年度計長期規(guī)劃、年度計劃的執(zhí)行情期規(guī)劃、戈山與醫(yī)院總體規(guī)計劃和總結。況。

3、年度計劃和護理發(fā)展方2、實施規(guī)劃和2、訪談護士長劃和年向T。計劃的追蹤、分和護士，對計劃度總結。2、相關人員知曉析與效果評價主要內容知曉規(guī)劃、計劃的主要 內容。B符合 “ C', 并有措施保障落實 護理工作中長期 規(guī)劃，啟效執(zhí)行年 度計劃弁有總結。A符合 “ B', 并有對規(guī)劃和計劃 落實情況的追蹤 分析，持續(xù)改進護 理工作。記錄。和落實情況。5.1.2 執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理評審標 準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料追蹤與訪談實地查看 與考核執(zhí)行三 級（醫(yī)院 -科室- 病區(qū)）護 理管理 組織體 系。C有建立護理垂直 管理體系的

4、工作 方案，逐步實行三 級（醫(yī)院-科室-病 區(qū)）護理管理。B符合 “ C', 并三級（醫(yī)院-科室- 病區(qū)）護理管理組 織體系完善，有效 運行。A符合 “ B', 并與相關科室及職 能部門有聯(lián)席會 議或其他協(xié)調機 制。1、三級護理管 理人員任職條 件、選拔程序和 任命文件。2、醫(yī)院的院務 會、院長查房、 行政例會等多 部門協(xié)調護理 管理有效運行 的資料。1、訪談院長關 于護理管理體 系建立及運行 情況，以及醫(yī)院 對保障護理工 作有效運行的 措施。2、訪談護理部 主任，三級管理 組織的人員分 工和職責。按照護 士條例 的規(guī)定， 實施護 理管理 工作。C1、按照護士條 例的規(guī)定，制定

5、 相關制度，實施護 理管理工作。2、依法執(zhí)行護理 人員準入管理。B符合 “ C', 并主管部門對護士 條例執(zhí)行及制度 落實情況的監(jiān)督 檢查。1、護理人員執(zhí) 業(yè)管理相關制 度和護理人員 依法準入的管 理規(guī)定。2、護理部對落 實護士條例 和護理管理制 度的記錄和效 果評價。訪談護士，執(zhí)業(yè) 和準入制度中 相關內容知曉 與落實情況。評審標 準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料追蹤與訪談實地查看 與考核A符合 “ B', 并對落實情況進行 追蹤與成效評價， 有持續(xù)改進。5.1.3實施護理人員分級管理， 病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供

6、全面、全程的責任制護理措施。實施護 理人員 分級管 理，落實 崗位責 任制，明 確臨床 護理內 涵及工 作規(guī)范。C1、實施護理人員 分層級管理，制定 與落實護理崗位 職責。2、護理人員知曉 本部門、本崗位的 職責要求。3、有統(tǒng)一管理的 護理人員分級管 理檔案。B符合 “ C', 并1、護理工作規(guī)范 并有效執(zhí)行。2、科室能定期自 查、分析、整改。3、主管部門履行 監(jiān)管職責，有定期 監(jiān)管檢查的結果1、護理人員分 級管理的規(guī)定 和崗位職責。2、護理人員分 級管理檔案。3、科室落實分 級管理和崗位 職責的資料。4、護理部落實 分級管理和崗 位職責檢查、分 析、反饋及整改 記錄。5、數(shù)據(jù)或實例

7、顯示，分級管理 落實有效，護理 工作持續(xù)改進 有成效。訪談不同層級 護士，對本部 門、本崗位的職 責知曉情況。實地查看 2個護理 單元護士 的崗位分 級管理落 實情況。評審標 準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料追蹤與訪談實地查看 與考核反饋和整改意見。A符合 “ B', 并分級管理落實有 效，護理工作持續(xù) 改進后成效。5.1.4 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等， 有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。實行護 理目標 管理責 任制、崗 位職責 明確。C1、有全院護理管 理目標及各項護 理標準并實施。2、相關人員知曉 上述內容并履行 職責。B符合 “ C',

8、 并1、科護士長負責落 實本科護理管理目 標及并按標準實施 護理管理。2、主管部門對科室 護理管理目標、護 理質量執(zhí)行有定期 的檢查、評價、分 析、反饋，后整改 措施。1、醫(yī)院護理管 理目標與護理 標準。2、科護士長、 護士長護理管 理目標與工作 記錄。3、護理部對護 理管理目標、護 理質量的檢查、 分析、反饋、整 改及效果評價 記錄。訪談護理部主 任、護士長及護 士，對護理管理 目標及各項護 理標準知曉與 落實情況。抽查2項 護理標準 的執(zhí)行情 況。評審方法評評審標 準評審要點查閱資料追蹤與訪談實地查看 與考核審 結 果A符合 “ B', 并對護理管理目標 及各項護理標準 落實情況有

9、追蹤 和成效評價，有持 續(xù)改進。落實護 理常規(guī)、 操作規(guī) 程等，有 相應的 監(jiān)督與 協(xié)調機 制。C1、有護理常規(guī)和 操作規(guī)范并及時 修訂。2、對護理核心制 度（分級護理、查 對、交接班、安全 輸血等制度）和崗 位職責后培訓、考 核。3、相關護理人員 掌握上述內容并 執(zhí)行。B符合 “ C', 并1、護理單元對護 理常規(guī)、操作規(guī) 程、護理核心制度 落實情況有自查、 分析、 反饋及整改。2、主管部門履行 監(jiān)管職責，有定期 檢查、分析、反饋，1、護理核心制 度、護理常規(guī)和 操作規(guī)范及修 訂記錄。2、護理核心制 度的培訓、考核 記錄。3、護士長對護 理常規(guī)、操作規(guī) 程、護理核心制 度落實情況的

10、自查、分析、反 饋及整改記錄。4、護理部的檢 查、分析、反饋、 整改與效果評 價記錄。5、持續(xù)改進的 數(shù)據(jù)資料與實 例。1、訪談不同護 理單元、不同層 級的護士，對護 理常規(guī)、操作規(guī) 范和核心制度 知曉及落實情 況。2、抽2項核心 制度，追蹤落實 過程。評審方法評評審標 準評審要點查閱資料追蹤與訪談實地查看 與考核審 結果有改進措施。A符合 “ B', 并按照臨床護理實 踐指南，完善護 理常規(guī)、操作規(guī) 程、護理核心制度 落實好，持續(xù)改進 有成效。護理單C1、各護理單元訪談不同護理1、現(xiàn)場查元有專1、各護理單元有專科護理常規(guī)。單元、不同層級看2例患科護理能體現(xiàn)專業(yè)性和2、科室定期補護土，

11、對本專業(yè)者的?？瞥Ｒ?guī)，具適用性的專科護充、修改和完吾的?？谱o理常護理情有專業(yè)理常規(guī)。專科護理常規(guī)規(guī)知曉與落實況。性、適用2、護理人員掌握的記錄。情況。2、現(xiàn)場查性。本專業(yè)的?？谱o3、醫(yī)院開展的看新項理常規(guī)并執(zhí)行。新項目、新技術目、新技B符合 “ C',相應?？谱o理術?？谱o并在實施?？谱o理 常規(guī)過程中，定期 補充、修改與完 善。A符合 “ B', 并1、?？谱o理落實 好。2、對開展的新項常規(guī)。理情況。評審標 準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料追蹤與訪談實地查看 與考核目、新技木侶相應 的?？谱o理常規(guī) 補充和完善。能提供 體現(xiàn)適 時修訂 并有修 訂標識 的護理 制度，修 訂部

12、分 均遵守 相關法 律、法規(guī) 和規(guī)章。C1、有修訂制度、 職責、常規(guī)等相關 文件的規(guī)定與程 序。2、修訂后的文件， 有試行一修改一 批準一培訓一執(zhí) 行的程序。并有修 訂標識。B符合 “ C', 并1、相關護理管理 人員知曉修訂規(guī) 定與程序。2、護理人員知曉 修訂后的相關制 度。A符合 “ B', 并對修訂后制度的 執(zhí)行情況有追蹤1、護理制度、 職責和護理常 規(guī)等文件修訂 的規(guī)定與程序。2、修訂護理制 度、職責和常規(guī) 及修訂標識等 原始資料。3、主管部門對 修訂后護理制 度、職責、常規(guī) 執(zhí)行情況的追 蹤、評價記錄， 以及實現(xiàn)持續(xù) 改進的數(shù)據(jù)與 實例。訪談相關人員， 對修訂后的相

13、關制度內容和 修訂程序的知 曉情況。評審標 準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料追蹤與訪談實地查看 與考核與評價，持續(xù)改進 有成效。定期開 展護理 管理制 度的培 訓，有培 訓1記錄。C1、有護理管理制度培訓計劃并落 實。2、護理人員掌握 相關護理管理制 度。B符合 “ C”，并主管部門對培訓 落實情況有檢查 和督促。A符合 “ B',并對培訓后的效果 情況，有追蹤與評 價，有持續(xù)改進。1、護理管理制 度培訓計劃與 培訓資料。2、主管部門對 護理管理制度 培訓情況的檢 查、督導記錄。3、追蹤評價記 錄和實現(xiàn)持續(xù) 改進的數(shù)據(jù)與 實例。訪談護士接受 護理管理制度 培訓情況。、護理人力資

14、源管理評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核5.2.1有護理人員管理規(guī)定、 實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。有護理人員管理 規(guī)定，對各項護理 工作有統(tǒng)一、明確 的崗位職責和工 作標準，有考評和 監(jiān)督。C1、有適合醫(yī)院實際情況的 護理人員管理規(guī)定、崗位職 責和工作標準。2、相關人員知曉本部門、 本崗位的人員資質與履職 要求。B符合“C”，并1、各護理崗位人員符合相 關崗位職責和工作標準的 要求。2、主管部門定期對護理人 員的工作進行績效考核，包 括工作數(shù)量、工作質量等內 容。1、護理人員管理規(guī)定、護 理崗位職責、工

15、作標準。2、護理部和人事科對護理 人員績效考核規(guī)定及考核 記錄。訪談不同科室、不同 層級的護士，對本崗 位的人員資質與履 職要求知曉情況，以 及與本職工作的符 合情況。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核A符合“B”，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核對各級護理人員 資質進行嚴格審核。C1、有各級護理人員資質審 核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2、相關人員知曉資質審核 規(guī)定與履職要求。B符合“C”，并1、相關人員符合相關執(zhí)業(yè) 資質的要求。2、主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。A符合“B”，并 對

16、護理人員資質審核管理 中存在的問題與缺陷，有追 蹤和評價，持續(xù)改進有成 效。1、護理人員資質審核（包 括護士注冊、專業(yè)技術職 稱資質、護理能級分層資 質、專科護士和特殊崗位 護士資質等）的規(guī)定、程 序與審核資料。2、主管部門對護理崗位人 員資質審核、變更等情況 的監(jiān)督、檢查與處置記錄/ 檔案。訪談護士，對資質審 核規(guī)定、程序知曉情 況。抽查小同級別 病人的責任護 士資質。評審標準有聘用護理人員 資質、崗位技術能 力及要求、薪酬的 相關制度規(guī)定和 具體執(zhí)行方案，并 有執(zhí)行記錄。評審方法評評審要點查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核審 結 果C1、后聘用護理人員的資質、 崗位技術能力及要求。2、后薪

17、酬的相關制度、規(guī) 定和具體執(zhí)行方案。3、聘用護理人員知曉本崗 位資質與履職要求。B符合“C”，并1、有相關職能部門（人事 部、護理部）及用人科室共 同管理的用人機制。2、聘用護理人員符合相關 聘用的要求。A符合“B”，并聘用護理人員對薪酬制度 湎息程度較局。1、聘用護理人員的資質、岡位技術能力規(guī)2、聘用護理人員的薪酬標 準規(guī)定和執(zhí)行方案。1、訪談聘用人員， 資質及崗位技術能 力知曉情況。2、訪談職能部門及 用人科室護士長，執(zhí) 行聘用人員規(guī)定的 情況。從護理人員名 單中隨機抽取 聘用護士 10 名，以匿名問 卷調查方式調 查其對新酬滿 意情況。評審標準有全院護理人員 的人員名冊、薪 酬、享有福利

18、待 遇、參加社會保險 等信息，落實同工 同酬。薪酬向臨床 一線和關鍵崗位 傾斜，體現(xiàn)多勞多 得，優(yōu)績優(yōu)酬。評審方法評評審要點查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核審 結 果C1、有保障護理人員實行同 工同酬1,并學后相同的福利 待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng) 老、失業(yè)保險）的制度。2、護理人員每年離職率010%B符合“C”，并 落實不同用工形式的護理 人員同工同酬、享有同等福 利待遇、社會保險等待遇。A符合“B”，并1、護理人員對薪酬和福利 待遇滿意程度較高。2、護理人員每年離職率05%1、保障護理人員實行同工 同酬1,并學后相同的福利 待遇和社會保險的規(guī)定。2、全院護理人員名冊。3、離職或調走人員資料

19、。訪談醫(yī)院不同崗位 護理工作的在編與 合同護士，了解關于 不同用工形式的護 理人員同工同酬、享 有同等福利待遇、社 會保險等待遇情況。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核護理人員能夠獲 得與其從事的護 理工作相適應的 衛(wèi)生防護與醫(yī)療 保健服務。C有護理人員相應崗位職業(yè) 防護制度及醫(yī)療保健服務 的相關規(guī)定。B符合“C”，并 保障上述制度和規(guī)定得到 落實。A符合“B”，并 對上述制度落實情況有追 蹤和評價，持續(xù)改進有成 效。1、護理人員崗位職業(yè)防護 制度、醫(yī)療保健服務的規(guī) 定及處理流程。2、護理人員職業(yè)傷害登 記。3、主管部門對職業(yè)防護制 度追蹤、評價和持續(xù)改進

20、 的案例/資料。訪談護理人員，兩項 常見職業(yè)傷害的處 理程序。查看職業(yè)暴露 的高風險科室 如手術室、 ICU、急診、透 析室、放射科 等護理人員的 職業(yè)防護措施 與設施。5.2.2護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核有護理單元護理 人員人力配置的 依據(jù)和原則?！綜】1、按照醫(yī)院的規(guī)模合理配 置護理人員。2、護理人員分管患者護理 級別符合護理人員能級水 平。3、每位護理人員平均負責 病人數(shù)0 8人，并體現(xiàn)護理 人員能力與病人危重程度 相符的原則。B符合“C

21、”，并每位護理人員平均負責病 人數(shù)0 8人，并體現(xiàn)護理人 員能力與病人危重程度相 符的原則。A符合“B”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專1、護理單元護理人員配備力02、科室護理人員名冊、實 際開放床位數(shù)，以及規(guī)定 時間內醫(yī)院工作量報表。3、各科室護理人力配置和 效果分析資料。實地查看3個 病區(qū)，核實每 位護士負責病 人數(shù)量、護理 人員能力與病 人危重程度匹 配情況。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核有各級護理管理 部門緊急護理人 力資源調配的規(guī) 定，

22、有執(zhí)行的方 案。C1、各級護理管理部門有緊 急護理人力資源調配的規(guī) 有執(zhí)行方殺。2、相關護理管理人員知曉 緊急護理人力資源調配規(guī) 定的主要內容與流程。B符合“C”，并1、有護理人員儲備，可供 緊急狀態(tài)或特殊情見下調 配使用。2、對儲備人員有培訓、考 核。A符合“B”，并 有緊急情況卜人力資源調 配演練，持續(xù)改進。1、護理人力資源緊急調配 的規(guī)定。2、護理人力資源緊急調配 執(zhí)行方杲與記錄。3、醫(yī)院護理人員儲備庫資 料（數(shù)據(jù)信息），以及儲備 人員專業(yè)培訓、考核資料。訪談護士長對緊急 護理人力資源調配 規(guī)與執(zhí)行方呆的 知曉情況。模擬演練緊急 情況卜護理人 力資源調配情 況。5.2.3以臨床護理工作量

23、為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核根據(jù)收住患者特 點、護理等級比 例、床位使用率， 合理配置人力資 源?！綜】1、護理人員人力資源配備 與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模(1)臨於-線護理人員占護理人員總數(shù)95%(2)病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.4 ： 1。(3) I CU護士與實際床位之比不低于 2.5-3 ： 1。(4)手術室護士與手術間之比不彳什3 ： 1。2、有護理崗位說明書，包 括工作任務和任職條件，有 實例可查。3、護理人員專業(yè)技術職稱 聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)1、醫(yī)院

24、護理人員名冊、護 理人力資源崗位分布表。2、各科室工作量統(tǒng)計報 表。3、醫(yī)院護理崗位名錄及護 理崗位說明書。4、實例或數(shù)據(jù)證明，護理 人力資源配置適應專業(yè)特 點，合理后效。1、實地查看4 個科室(包括 ICU、手術室)， 核實護理人員 與實際開放床 位數(shù)比例。2、實地查看， 手術室、急診 科、ICU護理 人員專業(yè)技術 職稱與崗位聘 任制度符合情 況。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核定?！綛】符合" C',并1、病房護理人員總數(shù)與實 際床位比不低于0.5 ： 1（床 位使用率）93% 。2、病房護理人員總數(shù)與實 際床位比不低于0.6 ：

25、1（床 位使用率）96%平均住院 日小于10天）。3、基于護理工作量配置護 理人員。A符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配 置護理人力資源，效果良 好。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核對護理人力資源 實行彈性調配。C1、有為實行彈性護理人力 資源調配的人員儲備。2、有保障實施彈性人力資 源調配的實施方案和實施 效果。B符合“C”，并 根據(jù)收住患者特點、護理等 級比例、床位使用率，在部 分科室或部分專業(yè)實施實 行彈性人力資源調配。A符合“B”，并 護理人員由護理部門統(tǒng)一 調配，效果良好。護理部統(tǒng)一調配全院護理 人力資源的方案、程序與 執(zhí)行記錄。訪談護士，

26、實行彈性 人力資源調配方案 的知曉情況?，F(xiàn)場查看3個 科室或專業(yè)護 理單元，實行 彈性人力資源 的調配情況。5.2.4建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護 士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核建立基于護理工 作里、質里、患白 滿意度、護理難度 及技術要求的績 效考核辦法與評 優(yōu)、晉升、薪酬掛 鉤。【C】1、后基于護理工作量、質量、患 者滿意度、護理難度及技術要求績 效考核方案。2、績效考核方某制定應充 分征求護理人員意見。

27、1、護理績效考核方案（體 現(xiàn)工作量、質量、護理難 度、技術要求及患者滿意 度）。從人事科抽查 10名不同崗 位、不同層級 護士檔案（須 包括獲評先 進、職稱晉升 或【B】符合" C',并1、績效考核方案能夠通過 多種途徑方便護理人員查 詢，知曉率）80%2、績效考核結果與評優(yōu)、 晉升、薪酬掛鉤?！続J符合“ B”，并 績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu) 勞優(yōu)得，多勞多得，調動護 理人員積極性。2、績效考核結果與評優(yōu)、 晉升、薪酬掛鉤的規(guī)定與 執(zhí)行記錄。訪談不同層次護理 人員，對護理績效考 核方案知曉情況，并 了解方案制定時征 求護理人員的意見 情況。加薪的護士） 在規(guī)定時間內 績效考核與

28、薪 酬發(fā)放憑證。 核實績效考核 方案體現(xiàn)評 優(yōu)、晉升、薪 酬掛鉤情況。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核5.2.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。有護理人員在職 繼續(xù)教育培訓和 考評?！綜】1、有護理人員在職繼續(xù)教 育培訓與考評制度。2、有護理人員在職繼續(xù)教育 計劃，并有專職部門和專人負 責落實。3、啟開展培訓的經費、設 備設施等資源保障?！綛】符合" C',并1、培訓與考評結合臨床需 求，充分體現(xiàn)/、同專業(yè)、不 同層次護理人員的特點，并 與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2、常規(guī)培訓經費列入年度 預算。A符合“B”，并1、護理

29、人員在職繼續(xù)教育 培訓與考評制度。2、護理人員在職繼續(xù)教育 培訓計劃與執(zhí)行記錄。3、醫(yī)院培訓經費的年度預 算與決算報表。4、數(shù)據(jù)與實例顯示，繼續(xù) 醫(yī)學教育培訓有成效?，F(xiàn)場查看醫(yī)院 內培訓場地及 相關設備設施 配置情況。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核制度完善、內容詳實，效果 明顯。落實?？谱o理培 訓要求，培養(yǎng)?？?護理人才。【C】1、根據(jù)醫(yī)院功能及需要， 培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理 人員。2、有開展?？谱o理人員日 常訓練所需的師資、設備設 施等資源保障。3、按照?？谱o理領域護1、醫(yī)院培養(yǎng)臨床?？谱o理 人員培訓計劃與實施方 案。2、?？谱o理人員培養(yǎng)記 錄、證書

30、與使用、考核檔 案。3、省級以上衛(wèi)生行政部門 批準設置專科護理人員培實地查看?？?護理日常訓練 的師資、教材、 經費、場地、 設備設施等資 源保障情況。評審標準評審要點評審方法評 審 結 果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核士培訓大綱等要求，有本 院?？谱o理人員培訓方案 和培亦計劃。B符合“C”，并1、根據(jù)臨床需要，恰當培 養(yǎng)和使用專科護理人才。2、有培訓效果的追蹤和評 價機制。A符合“B”，并1、有省級以上衛(wèi)生行政部 門批準的專科護理人員培 訓基地。2、根據(jù)評價結果，持續(xù)改 進培訓工作，效果良好。訓基地批文。培訓項目與 人員登記。4、培訓效果評價資料。、臨床護理質量管理與改進評審標準評審要點

31、評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。根據(jù)分級護理 的原則和要求， 實施護理措施， 有護理質量評 價標準，有質量 可追溯機制。【C】1、依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理 指導原則，制定符合醫(yī)院實 際的分級護理制度。2、護理人員掌握分級護理的 內容。3、有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符?！綛】符合" C',并1、科室對分級護理落實情況 進行定期檢查，對存在問題有 改進措施。2、主管部門對分級護理落實 情況進行定期檢查，評價、分 析，對存在的問題，及時反饋， 并提整改建議。1、符合本

32、專業(yè)疾病特點的分 級護理制度。2、護理部、科室對分級護理 制度落實情況的檢查、分析、 評價、反饋及整改記錄。3、醫(yī)院分級護理制度追蹤、 評價資料及分級護理工作改 進有效果的實例或數(shù)據(jù)。訪談不同護理 單元、不同層 級護理人員， 對分級護理制 度知曉情況。抽取2個病區(qū) 的I、n、田級 護理的患者，查 看護理級別標 識，并核對患者 的護理級別與 病情相符及分 級護理制度的 落實情況。評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核A符合“B”，并對分級護理落實情況有追蹤 和成效評價，有持續(xù)改進。5.3.2依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范與常用

33、臨床護理技 術服務規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務落實到位。優(yōu)質護理服務 落實到位。（）C1、有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、 目標及實施方案。2、有推進開展優(yōu)質護理服務 的保障制度和措施及考評激 勵機制。1、優(yōu)質護理服務工作規(guī)劃、 年度計劃與實施方案。2、推進開展優(yōu)質護理服務的 保障措施。3、各科室落實醫(yī)院優(yōu)質護理 服務實施方案的具體目標和1、訪談院長/ 主管院長、護 理部主任及其 他相關職能科 室負責人，對 優(yōu)質護理目標查看3個護理 單元優(yōu)質護理 服務開展情況。評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核3、有優(yōu)質護理服務的目標和 內涵，相關管理人員知曉率） 80%護理人員知

34、曉率100%。B符合“C”，并1、根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、 量化的優(yōu)質護理服務目標和 落實措施。2、定期聽取患者及醫(yī)護人員 等多方意見和建議，持續(xù)改進 優(yōu)質護理服務。3、考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu) 酬、多勞多得，并與薪酬分配、 晉升、評優(yōu)等相結合。4、優(yōu)質護理服務病房覆蓋率>50%A符合“B”，并1、優(yōu)質護理服務措施落實有 效，效果明顯，優(yōu)質護理服務計劃。4、全院病房數(shù)和實施優(yōu)質護 理服務病房名錄及數(shù)量。5、醫(yī)護人員及患者對優(yōu)質護 理服務工作的滿意度調查資 料。和內涵知曉和 落實情況。2、訪談護理人 員，對優(yōu)質護 理目標和內涵 知曉情況。3、訪談醫(yī)護人 貝與患后對護 理服務滿意情 況。評審標

35、準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核病房覆蠱率 100%。2、會考與醫(yī)護人員滿意度局。5.3.3臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。實施“以病人為 中心”的整體護 理，為患者提供 適宜的護理服 務。（）【C】1、根據(jù)“以病人為中心”的 整體護理工作模式，制定實施 方案，體現(xiàn)護理人員工作中的 責任制。2、依據(jù)患者需求制定護理計 戈山充分考慮患者生理、心理、 社會、文化等因素?！綛】符合" C',并1、依據(jù)患者的個性化護理需 求制定護理計劃，護理人員掌 握相關的知識，并結合患者實1、體現(xiàn)“以病人為

36、中心”的 整體護理工作模式的實施方 案。2、適合患者需求的護理計戈人3、科室自查、分析及整改記 錄。4、護理部的檢查、分析、反 饋、整改及效果評價記錄。訪談護士，了 解所負責患者 的病情診治康而要，患后 自身生理、心 理、社會、文 化等方面需 求，制定個性 化護理計劃的 過程和具體做 法。1、查看5個護 理單元整體護 理工作實施情 況。2、抽查不同護 理級別患者的護 理計劃，了解其 合理性與落實 情況。評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核際情況實施“以病人為中心” 的護理，并能幫助患者及其家 屬了解患者病情及護理的重 點內容。2、科室對落實情況進行定期檢查，對存

37、在問題有改進措施。3、主管部門對落實情況進行 定期檢查，評價、分析，對存 在的問題，及時反饋，并提整 改建議?！続】符合" B',并 對各科室落實情況有追蹤和 成效評價，有持續(xù)改進。5.3.4有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。評審標準評審要點評審方法查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核C1、護理人員具備的技術能力 包括：危重患者護理常規(guī)及搶 救技能、生命支持設備操作、 患者病情評估與處理、緊急處 置能力等。2、護理人員經過危重患者護 理理論和技術培訓并考核合 格。3、有針對危重患者病情艾化 的風險評估和安全防范措施。

38、4、護理人員掌握上述相關的 理論與技能。B符合“C”，并1、由具備上述技術能力的護 理人員對危重患者實施護理。2、主管部門后護理人員培訓、 訓練的考核評價機制。1、從事危重患者護理的人員 資質準入的規(guī)定。2、護理人員對危重患者護理 理論和技術培訓與考核記 錄。3、根據(jù)考評結果改進危重患 者護理工作的數(shù)據(jù)、實例。訪談不同病區(qū) 的護理人員， 具備護理危重 患者的資質以 及對危重患者 護理理論和技 術的掌握情 況。查看3個護理 單元護理人員， 對危重患者護 理的相關技術 應用情況。護理人員具備 危重患者護理 的相關知識與 操作技能。評審結果評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看

39、與考 核A符合“B”，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進 危重患者護理工作。有危重患者護 理常規(guī)及技術 規(guī)范、工作流程 及應急預案，對 危重患者有風 險評估和安全 防范措施。C1、有危重患者護理常規(guī)及技 術規(guī)范，工作流程及應急預 案。2、有危重患者風險評估、安 全護理制度和措施。3、護理人員知曉并掌握相關 制度與流程的內容。B符合“C”，并1、密切觀察危重患者的病情 變化，有風險評估和安全防范 措施。1、危重患者護理常規(guī)、技術 規(guī)范、工作流程及應急預案。 2、危重患者風險評估、安全 護理制度和措施。3、體現(xiàn)?？铺攸c的危重患者 護理質量監(jiān)測指標及監(jiān)測記 錄。4、護理部、護士長對危重患 者護理落實情況檢查

40、、分析、 評價、整改資料。訪談護理人 員，對危重患 者護理相關內 容知曉、掌握 情況。現(xiàn)場查看危重 患者的護理常 規(guī)、防范措施洛 實情況。評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核2、根據(jù)專科特點，使用恰當 的質量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3、主管部門對落實情況進行 定期檢查，評價、分析，對存 在的問題，及時反饋，并提整 改建議。A符合“B”，并應用質量監(jiān)測指標，持續(xù)改進 危重患后護理質里。5.3.5遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。有圍手術期的 護理常規(guī)和處 置流程，并有效 執(zhí)行?！綜】1、有患者圍手術期護理常規(guī)、 評估制度與處置流程。2、對患者及家屬做

41、好術前、 術后的解釋和教育工作弁記 錄?！綛】符合" C',并1、執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、1、患者圍手術期護理常規(guī)、 評估制度、處置流程。2、術前、術后健康教育資料。3、護理部對圍手術期護理常 規(guī)、處置流程執(zhí)行情況評價 和改進記錄。訪談護理人 員，對圍手術 期患者實施評 估，與其本人 及家屬進行解 釋、教育等有 效溝通的情 況。1、抽查運行病 歷，查看執(zhí)行護 理常規(guī)、評估、 術前術后健康 教育記錄。2、查看手術病 人，護理相關并 發(fā)癥如壓瘡、呼評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核評估制度與處置流程，有記錄。2、主管部門定期開展圍手術 期護理評價，

42、改進相關工作?！続】符合" B',并 落實圍手術期護理工作，效果 良好。吸道感染、泌尿 系統(tǒng)感染等發(fā) 生情況。5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。執(zhí)行查對制度， 能遵照醫(yī)囑正 確提供治療、給 藥等護理服務， 及時觀察、了解 患者用藥及治 療反應。【C】1、有醫(yī)囑核對與處理流程。2、有查對制度并提供符合相 關操作規(guī)范的護理服務，有記 錄。3、有觀察、了解和處置患者 用約與治療反應的制度與流 程。4、護理人員知曉并掌握上述 制度與流程的內容。1、醫(yī)囑核對與處理流程。2、護理查對制度。3、藥物反應處置的制度與流 程。4、護理

43、部檢查、分析、整改 記錄。1、訪談護士, 對相關制度與 流程知曉、執(zhí) 行情況。2、追蹤患者用 藥流程。評審方法評審 結果評審標準評審要點查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核【B】符合" C',并 主管部門對落實情況進行定 期檢查，評價、分析，對存在 的問題，及時反饋，并提整改 建議。【A】符合" B',并 有監(jiān)督與評價機制。有分析、 改進措施，相關記錄完整。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。遵照醫(yī)囑為患 者提供符合規(guī) 范的輸血治療 服務。C1、在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名 制度，確保準確無誤。2、按照輸血技術操作規(guī)范進行操作， 觀察記錄輸血過

44、程。3、有輸血反應處理以案、報 告、處理制度與流程。B符合“ C ,并 有臨床輸血過程的質量管理1、輸血核對制度和輸血技術 操作規(guī)范。2、輸血反應才艮告、處理制度 與流程。3、臨床輸血護理過程的質量 監(jiān)控及效果評價制度、流程。4、輸血護理質量持續(xù)改進的 數(shù)據(jù)與實例。訪談護士對輸 血反應處理流 程的知曉情 況?，F(xiàn)場查看接受 輸血患者的護 理過程，查看輸 血前雙人查對 簽名及執(zhí)行輸 血技術操作規(guī) 范等情況。評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“ B”，并 對輸 血質量管理監(jiān)控及效果評價， 有持續(xù)改進。5.3.8保障儀器、設備和搶

45、救物品的有效使用。有保障常用儀 器、設備和搶救 物品使用的制 度與流程?！綜】1、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2、護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。B符合“ C',并1、護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液條、注射泵、監(jiān)護儀、1、保障常用儀器、設備和搶 救物品使用的管理制度與流 程。2、常用儀器、搶救設備的技 術操作規(guī)范。3、常用儀器、搶救設備使用 中常見意外的處理故茶。訪談護士對有 關制度與操作 規(guī)程的知曉情 況。現(xiàn)場查看護理 人員使用常用 儀器、搶救設備 的操作情況。評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核【A】符合&q

46、uot; B',并1、對各科室落實情況有追蹤 和成效評價，有持續(xù)改進。4、主管部門對落實情況追 蹤、評價和改進記錄。2、意外情況的處理及措施，全都符5.3.9為患者提供心理與健康指導服務粕出廢指導為患者提供心 理與健康指導 服務和出院指 導?！綜】1、后符合專業(yè)特點的心理與健康指 導、出院指導、健康促進等資料，方 便護理人員使用。2、護理人員知曉主要內容。3、通過多種方式將上述內容 提供給患者。B符合“ C',并1、對指導內容及時更新。2、能根據(jù)患者的需求提供適 宜的指導內容和方式。3、對指導效果進行分析評價， 有記錄。A符合“B”，并1、開展健康教育、心理與康 復指導、出院指

47、導的規(guī)定。2、及時更新健康教育、心理 與康復指導、出院指導資料。3、科室或主管部門對指導效 果評價記錄。訪談護士，對 健康指導主要 內容的知曉情 況，以及根據(jù) 患日的五求提 供適宜指導情 況。1、抽查住院患 者接受健康教 育情況。2、電話回訪出 院患者接受出 院指導情況。評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核指導效果良好。有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節(jié)）按照病歷書寫基本規(guī)范，定期質量評價。按照病歷書寫 基本規(guī)范書寫 護理文件，定期 質量評價。【C】1、有護理文件書寫標準及質 量考核標準。2、護理記錄按照有關

48、規(guī)定由 相關護理人員審核簽字。3、護理人員知曉并掌握病 歷書寫基本規(guī)范。1、護理文件書寫標準、質量 考核標準。2、主管部門對運行的護理文 件質量檢查、評價記錄。3、護理文件質量持續(xù)改進的 數(shù)據(jù)和實例。訪談護理人員 對病歷書寫 基本規(guī)范掌 握情況。抽查護理病歷， 查看護理文件 書寫情況。評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核【B】符合" C',并 主管部門對運行的護理文件 進行質量評價，有考核記錄。【A】符合" B',并 對護理文書的質量有追蹤評 價和持續(xù)改進。建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度定期進行護理查 房、護理病例討

49、 論。對疑難護理 問題組織護理會 診。C1、有定期護理查房、病例討 論制度。2、有對疑難護理問題進行護 理會診的工作制度。B符合“ C',并1、落實護理查房、病例討論 和護理會診，解決患者實際問 題。2、明確護理會診人員的資質 要求。1、護理查房、病例討論及疑 難護理問題會診制度。2、護理查房、病例討論和護 理會診記錄。3、護理會診人員資質要求。4、護理部對護理查房、護理 病例討論和護理會診情況的 監(jiān)督檢查記錄，以及持續(xù)質 量改進的數(shù)據(jù)與實例。訪談護士長， 護理查房、病 例討論及疑難 護理問題會診 的執(zhí)行情況。抽查病歷，查看 護理查房或護 理會診情況。評審標準評審要點評審方法評審 結果

50、查閱資料訪談與追蹤實地查看與考 核A符合“B”，并落實有成效，促進護理工作持 續(xù)改進。四、護理安全管理評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核5.4.1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。有護理質量 與安全管理 組織，職責明 確，有監(jiān)管措 施。【C】1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會 下設護理質量管理組織，人員構成 合理、職責明確。2、有年度護理質量工作計劃?！綛】符合" C',并1、護理質量與安全管理委員會定 期召開會議。2、護理質量工作計劃落實到位。3、設專職人員負責護理質量管理， 有考核記錄?！続】符合“ B”，并對各科至落實的成效后評

51、價與再 改進的具體措施。1、護理質量管理組織、人 員構成與職責分工。2、護理質量管理工作計劃 及落實記錄。3、護理質量與安全委員會 活動記錄。4、護理質量考核記錄。5、護理部對護理質量的監(jiān) 督、檢查與評價記錄，以及 改進措施。1、訪談主管院長 本年度護理質量 管理目標和計 戈人2、訪談護理質量 管理專職人員， 護理質量工作計 劃落實情況。開 展質量管理工作 的具體方式、方 法及成效。5.4.2有主動才艮告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。評審標準評審要點評審方法評審 結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核后主動報口 護理不良事 件制度與激 勵措施?！綜】1、實行非懲罰性護理安全（不良） 事件報告制度，有護理人員主動報 告的激勵機制。2、有護理人員主動報告護理安全 （不良） 事件的教育和培訓。3、有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件?！綛】符合" C',并1、護理安全（不良）事件與醫(yī)療