1、步態訓練【精選文檔】 步行是所有日常生活活動中最基本的動作。因此在早期康復治療的目標和訓練 計劃中都應充分地考慮步行所必須具備的功能，并予以認真地指導與實施，為今后 進行步行治療移動訓練奠定堅實的基礎。協調性、可動性和穩定性是步行的三要素。正常步行必須具備支撐體重，保持 平衡和邁步的能力。步行中所含的動作(足跟著地、單腿支撐、足跟離地、擺動等） 都要求身體各部位的協調運動,在步行中形成一個完整、精細、熟練的、連續過程。 喪失步行能力的患者，因疾病、造成障礙的原因、存在的問題和康復的目標不同， 具體訓練方案有較大差異。康復治療人員應在正確分析患者存在的問題的基礎上， 制定出個性化訓練方案.本講就

2、偏癱步態的障礙特點提出訓練的基本思路和實施要點。偏癱步態訓練包括站立相負重訓練、重心移動訓練、行走訓練、日常生活環境下的步行訓練.一、站立訓練(平衡訓練>步態訓練通常是從患腿的站立訓練開始。從平衡功能檢測儀中可以消楚地顯示出人體重心 擺動軌跡。由于站立立支持面小重心位置高，任何體內、外的輕微變化都會對全身姿勢產生 很大影響。為了維持站立，肌肉必須不停地進行收縮活動.站立時，重心的擺動與伸肌活動 ,特別是小腿三頭肌的活動有著密切的關系。 在臨床中不少的患者既使站立困難，也可以步行.但是應該注意的是,這種步行由于缺乏基本條件，患者往往形成異常步態，造成錯誤的動作習慣，增加矯正的難度； 并且不

3、少患者出現關節及肌肉損傷導致下肢關節的疼痛;更重要的是由于步行的穩定性差很容易跌倒造成事故，因此對于步行訓練,不可急于求成。要將基本的功能訓練與應用動作訓練有機的結合、嚴格按照訓練計劃進行才可能收到良好效果. （一)誘發平衡控制模式訓練某些患者由于不能在平衡受到威脅時做出相應的動作反應而使身體的穩定性下降，身體晃動增加甚至摔倒。前庭功能喪失者常常不能誘發出髖關節協同運動，因此，軀體感覺輸入喪失者則無法選擇踝關節協同運動。因此，對于此類患者,運用和掌握正確的自動姿勢協同模式是治療的重點。多余的、不必要的或代償性的動作或運動 必須加以抑制，最終使肌群活動能夠根據平衡功能活動的需要采取正確地組合與編

4、排。1.誘發踝關節協同運動模式的誘發訓練人體在正常情況下進行小幅度或緩慢地晃動時可誘發出踝關節協同運動模式或對策來 保護身體的平衡。踝關節協同運動模式或對策指身體重心以踝關節為軸進行前后轉動或擺動,類似鈡擺運動（圖92)。當人站在小塊兒的地毯上，地毯突然被向前或者向后輕輕地拽一下時, 身體就會出現向后或向前的擺動并同時引發出踝關節對策。將地毯向前拽使站立者平衡受到干擾而向后傾斜，此時脛前肌、股四頭肌及腹肌按順序依次收縮以阻止身體進一步向后傾斜。為了對抗因拽地毯向后而導致的身體前頃， 腓腸肌、（月國)繩肌以及骶棘肌按順序收縮。踝關節模式中固定組合肌群的興奮收縮順序由遠端由至近端.站立時的姿勢晃動

5、或擺動即體現踝關節協同運動。促進踝關節對策的訓練可采取以下方法：踝關節背屈肌和跖屈肌肌力和踝關節活動范圍是出現踝關節對策的基本條件。 因此,各肌群活動可以通過振動或其它的感覺剌激加以易化.此外,令患者在站立位進行小幅、慢速地前后擺動以促使踝關節周圍肌群收縮。 令患者在站立位進行小幅、慢速扭動身體訓練的基礎上,施加小幅、慢速干擾以誘發踝關節控制模式.要在逐漸提高難度的條件誘發踝關節協同運動或對策和進步提高踝關節對 策能力，訓練方法包括( 1 )改變支持面的穩定性。從穩定的支持面開始，逐漸過渡到不穩定支持面直至站立面過于柔軟而超出踝關節運動控制模式的極限范圍，即不能利用踝關節對策有效的控制身體的平

6、衡時為止。站在傾斜板上亦有助于誘發踝關節的運動。（2 )干擾或改變視覺提示。（3)增加足底皮膚感覺輸入。穩定髖關節,減少髖關節運動。某些患者在受到小的外力干擾時并不出現踝關節控制模式,而是髖關節的動作模式。此時，治療師應采取用手固定髖關節的方法抑制髖關節的運動，促進身體小幅度前后擺動和踝關節的運動控制。2。 髖關節協調運動模式的誘發訓練身體較大幅度、接近穩定極限或快速的擺動時常誘發出髖關節協同運動模式或對策。髖關節協同運動模式或對策是通過髖關節的屈伸來調整身體重心和保持平衡。 例如，一個非體操運動員站在平衡木上，狹窄的平衡木不能為其提供有效的支持面積(雙腳底不能與平衡木完全接觸.因此，站立者的

7、穩定性顯著下降，重心移位， 身體擺動幅度增大。為了減少身體前后擺動使重心重新回到雙腳范圍內，構成髖關節運動模式的肌群自近端至遠端興奮收縮。為對抗身體前傾,腹肌和股四頭肌依次收縮。使髖關節屈曲,膝關節過伸展，軀干向前下方探出，身體重心移向后;對抗身體向后的擺動,骶棘肌和（月國)繩肌依次收縮,使髓關節過伸展，腹部向前突出，軀干上部向后挺。促進和誘發髖關節對策的訓練方法如下: 加強髖關節活動度和伸、屈肌肌力的訓練.在采用髖關節對策的平衡功能活動中應反復進行髖關節屈曲與伸展練習。通過反復對患者身體施加較大的、快速的外力干擾，誘發髖關節的控制模式。利用易誘發髖關節對策的姿勢或活動進行訓練.常用的姿勢或活

8、動包括(1在平衡木上(橫向或縱向)站立; （2)足尖接足跟行走; (3）在鐵軌上行走及單腿站立等。（二)負重訓練、偏癱下肢負重差或不能負重是偏癱步態形成的重要原因,而膝關節于站立相時控制能力下降是患肢不能負重的主要原因之一。因此,雙下肢特別是患側下肢的負重訓練將有助于患者建立平衡和行走功能的訓練.患者因病較長時間缺乏站立位的感覺，因此在條件許可的情況下，應在平行杠內練習雙腿負重，平行杠的一端放嬌形鏡，矯正站立姿勢。同時雙足分別站在各自的體重計上， PT師觀察雙側體重計的計數，指示患者調整到對稱位置。讓患者體會、記憶、控制正常姿勢的感覺. 1。訓練要點雙側全足底著地.保持偏癱患者身體的正常對線關

9、系對于有效的負重是十分重要的。因此，要保持正確的頭、頸、軀干、骨盆及下肢的對線關系。髖關節的伸展訓練. 膝關節屈曲 815°的控制訓練.訓練中使用膝關節支具進行訓練不但可以持續而有控制的訓練膝關節的控制能力，避免膝關節于站立時跪倒或過伸展，而且將會使偏癱患者感到一種安全感并因此而大膽而積極地 配合訓練,患者能不斷地體驗站立負重時的感覺，其結果將加速改善或 重建膝關節的控制，進而改善偏癱側下肢的負重能力。命雙足并攏,身體重心保持在中線位置。 2膝關節支具的應用（1)膝關節支具的作用幫助治療師開始訓練站立十分困難的患者。 持續而有控制地訓練膝關節的控制能力，重建膝關節伸肌的控制能力， 避

10、免因膝關節無力而彎曲、跪倒或過伸展。有助于患者站立和學習必要的姿勢調整。 在膝關節支具的幫助下，訓練健側下肢向前邁步、側方移動以及功能性作業活動.有助于單側忽略患者的重心轉移。 訓練中使用膝關節支具進行訓練將會使偏癱患者感到一種安全感并因此而大膽 而積極地配合訓練，患者能不斷地體驗站立負重時的感覺，其結果將加速改善或重建膝關節的控制,進而改善偏癱側下肢的負重能力。(2）使用方法訓練時佩帶。休息時解除。 固定時注意血液循環變化，防止軟組織壓迫。配合視覺反饋使用效果更好。3.注意事項注意矯正姿勢，不得出現代償性動作。防止髖關節屈曲防止膝關節出現過伸展(膝反張或有意識的過度屈曲.防止疲勞.可在患者后

11、面放置椅子,經常重復坐位到站立位的體位變化， 達到熟練掌握站立位姿勢的正確控制，減少能量消耗。 在重心保持在中線位置、雙足并攏訓練完成的基礎上 ，練習分足站立。 （二）重心左右移動訓練懸空在某一位置上） ，不能隨意移動。 這種運動被稱為反向負荷模式,是導致異常步態的重要原因之一，是訓練中應避免出現的異常模式單腿站立有兩種模式,其一是身體向支撐側傾斜，體重兒乎全部轉移到支降側. 此時，非支撐側下肢通過其重量陰整身體的平衡，達到平衡后該下肢控制在空中的某一個位置（肢體.另外一種模式是體重以骨盆為中心向側方的移動，非支撐側下肢可以在空間不受限制進行移動。這種運動稱為反向控制模式。是正常步行必須具備的

12、條件，因此成為步行前必須達到的治療目標之一。以上兩種模式是完全不同的平衡反應模式，充分理解其區別對于正確掌握訓練要點非常重要。1反向控制模式動作分析從骨盆開始運動，伴隨著骨盆向側方移動，支撐側軀干伸張,同側航關節外展肌群充分收縮.非支撐側下肢放松,抬起時軀干幾乎不引起運動。 支撐側體重負荷不充分時，另一側不能抬起，或是抬起時頭向支撐側側屈. 通過骨盆的移動量使平衡活動剌激航關節外展肌群的收縮活動。如果移動量過大,達到運動終末時骨往的固定作用依靠肌臆完成。如果移動量小, 為了對抗重力產生的旋轉，需要外展肌具有很強的控制能力。 2.訓練要點骨往稍微向將要成為支撐側的方向移動(以左側為例) ，另一側

13、（右側） 下肢仍維持負荷狀現向下方的和旋轉.態。練習左側軀干伸展，右側縮短，右側下肢的負荷隨著骨盆得牽拉逐漸減少。骨盆被支支撐側（左側）髖關節外展肌群和另一側軀干的側區肌群牽拉，將骨盆固定,防止出非支拌撐(右側）下肢抬起并可以在空間自由活動。也就是說可以將抬起的下肢維持在隨意運動的狀態下。治療師要選擇適當的移動量,便具有不同控制能力的患者通過適應骨盆 動量的變化，達到提高控制能力的效果。在判斷支撐腿（左側)能否充分支撐體重時，首先要求患者在頭和軀干維持現有姿勢不動的情況干，將右腿慢慢地抬起。3.注意事項骨盆的移動量不要過大，否側骨盆的固定是肌腱的作用而不是肌肉的活動。一側下肢負荷時頭部使軀干部

14、向支撐側方向側屈說明運動不是從骨盆開始的，是錯誤的反向負荷的表現。訓練時要恨據患者運動障礙的診斷和評價結果設計骨鹽的移動量。運動開始的部位是骨盆，運動的標志點為大轉子。 觀察骨盆移動是否正常時,標志點描記的運動軌跡應是直線。 (三)重心前后移動訓練通過對步行時邁步相(擺動相）身體重心前后移動的分析?可以看出當體重位 于前方的的下肢后，再將體重返回到后方下肢，這樣-一個身體重心前后移動的過程， 需要支撐腿的膝關節能抗重力，并能夠利用伸肌群的反向控制，使膝關節大致保持 在伸展位.同時髖關節的屈曲、伸展，踝關節的屈、背屈活動和髖關節屈曲、 外展肌群，伸展外展肌群的反向控制,都是完成正常步態時身體重心

15、前后移動的基 本條件。1動作分析身體重心位于前方下肢時,骨盆向支撐側下肢移動。髖關節周圍如果能夠充分固定，移動就能夠從骨盆開始。 支撐側下肢膝關節大致維持在伸展位。 伴隨著體重向前方移動？膝關節的伸肌群的反向控制活動因抗重力的需要而被誘發，倒關節向伸展方向、踝關節向背屈方向運動. 體重充分地移動到前方下肢，后方的下肢伸展，足跟抬起.此時下肢放松， 足跟向內側旋轉,支撐側髖關節的外展肌群和屈肌群出現反向控制模式的活動.當體重向后側下肢移動時,后方下肢膝伸展的同時骨盆向外則后方移動。 髖關節向屈曲，踝關節向拓曲方向運動.在充分支撐體重時，前方下肢的踝關節向拓屈方向運動.當超過拓屈活動范圍內時足尖抬

16、起。前方下肢放松，完全用后方下肢支撐時，后方下肢的的髖關節外展肌群和伸肌群的反向控制模式活動得到提高.2.訓練要點體重向外前方外后方交替移動，一側下肢支撐全身體重。身體前后移動時，以骨盆作為開始運動的部位，骨性標點為大轉子.前方下肢的大轉子在體重向前移動時,前期外側方向呈直線運動。體重向后移動時,向內后方向呈直線移動到開始的位置。確保髖膝踝關節的正常活動范圍是非常重要的.否則很容易出現反向負荷的代償動作。髖關節、膝關節周圍的肌肉，在反向控制活動中應具有支撐體重的肌力或 控制能力.3注意事項防止出現從頭部、軀干上部開始運動和軀干向支撐側下肢傾斜。這種現象往往是由于髖外展肌群肌力不足（或控制能力低

17、下)，反向控制模式不充分所致。防止體重向前方移動時軀干前頃。造成這種現象的原因往往是前方下肢髖關節伸展、內收，踝關節背屈的活動度低下和膝伸肌群的肌力不足(或控制能力低下）引起.防止體重向后方移動時軀干后頃。造成這種現象的原因往往是后方下肢髖關節伸肌群的肌力不足（或控制能力低)所致. 二、步行訓練大部分偏癱患者可以獲得步行能力.但是不少患者或家屬常因忽略實用性步行訓練導致跌倒外傷再次入院。 在日常生活中室內、室外各種道路和周邊環境比較復雜，僅僅完成平地向前方步行二的水平是難以達到生活自理的,例如室外上下坡路， 上、下臺階， 跨越障礙，躲避車輛，行入等等。室內臥室的床邊、廁所等狹窄的空間,往往需要

18、轉身、后退、側方行走等非正常姿勢下的移動。因此不少偏癱恢復期的患者因未經過系統訓練,不具備實用步行能力，隨時都有出現跌倒的危險。 步行訓練是患者和家屬最關心的項目,由于急切期待改善的心情，往往忽略步行基本功訓練，在步行連續改變支撐面的動作中誘發并強化了反向復合動作，形成了異常動作模式。運動療法治療師必須嚴格按照不同患者的運動障礙性質和程度等的不同的認知評價的基礎上，設計嚴謹的訓練計劃，循序漸進的提高患者步行能力。軀干前屈在步行站立相末期，不僅僅是將下肢向前擺動，而且必須使身體重心向前方移動。而向前擺動的下肢要求髖關節具有充分的伸展踝關節背屈足跟抬起重心移動到前足部，然后用足前部用力蹬地,使足跟

19、抬起身體向前方移動速度加速。這個動作可以使在后方的下肢離地的一瞬間，克服了由于下肢重量構成的重心向前移動的制動力，也就抑制了反向負荷作用，使下肢向前方移動.在上述移動動作中，身體移動方向和足蹬離地面的力量推進身體向前方移動并使其平穩、無制動行進的重要環節.患側下肢在站立相末期頭和軀干上部首先移動或下肢于站立相末期蹬離動作不充分都是引起軀干前傾的主要原因。這種姿勢的異常模式破壞了身體各部位的協調關系，與正常的步行相比需要較多肌肉活動的參與, 因此在步行訓練中應注意矯正。二軀干后傾患側下肢在擺動前期時蹬離動作不充分以及被誘發和強化的軀干前傾的反向負荷導致患側下肢與軀干出現重量均等的平衡反應。此時,患側下肢（位于后方)要是過支撐足向前方移動，為了維持原來的下肢與軀干重量的平衡關系，軀干必須向后方移動,再次激活、強化了反向負荷。下肢屈曲模式顯著的偏癱患者軀干后傾與下肢屈曲模式同時發生時很容易跌倒。三）軀干的側傾軀干側傾是由于一側下肢站立中期軀干與航外展反向控制不充分,或對側下肢髖髖關節的內收受限時由于利用反向負荷而引起的代償動作.這種異常的動作模式很容易使下肢盡快地完成擺功,使雙足著地以確保平衡.這也是步行中健側下肢擺動相變短的主要原因.與軀干前(頃相比，側頃更容易發生。但是，如果能單腿站立保持側方平衡，軀干側傾的情況就會減少。總之,如果支撐側下肢從外展的方向受力，那么從地面的反