1、電子病歷系統(tǒng) 用戶使用手冊 版權(quán)歸北京市安博維科技發(fā)展有限公司所有電 子 病 歷 系 統(tǒng)用戶使用手冊（V3.0）北京安博維科技發(fā)展有限公司版權(quán)所有 不得復(fù)制目錄約定3名詞術(shù)語3一、系統(tǒng)簡介3二、登陸系統(tǒng)3三、登陸住院醫(yī)生工作站43.1菜單介紹53.2查找患者5四、書寫病歷64.1 工具欄64.2 模板選擇104.3 寫病歷12約定【】：用【】引起來的內(nèi)容是相關(guān)按鈕或者是比較重要的文字。 名詞術(shù)語使用到的術(shù)語名稱解釋拼音碼（拼音字頭）一個(gè)詞組中每個(gè)漢字的第一個(gè)字母的組合。一、系統(tǒng)簡介本系統(tǒng)是基于國產(chǎn)操作平臺下開發(fā)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，適用于目前中國國情。本系統(tǒng)的一個(gè)最大的亮點(diǎn)就是引入了安博維公司自主開

2、發(fā)的【電子病歷編輯器】，應(yīng)用面向醫(yī)療的語義識別技術(shù)及面向醫(yī)療的知識庫歸集和應(yīng)用技術(shù)，使病歷的編輯走上了電子化的道路，使以往全憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定病歷質(zhì)量，以及病歷書寫中用詞不統(tǒng)一，不規(guī)范，病歷的查詢、統(tǒng)計(jì)不方便甚至無法進(jìn)行查詢、統(tǒng)計(jì)等情況得到了極大的改善，使得病歷的編輯真正的做到了電子化、規(guī)范化。系統(tǒng)包括【患者管理】和【病歷編輯】兩個(gè)部分，由【患者管理】模塊確定一個(gè)病人后進(jìn)入【病歷編輯】模塊書寫該患者的病歷。二、登陸系統(tǒng)雙擊桌面電子病歷快捷方式，彈出如圖2.1所示登陸界面，輸入醫(yī)生工號、密碼點(diǎn)擊【登陸】按鈕進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，界面如圖2.2所示。登陸問題提示：1、正確錄入工號和密碼后系統(tǒng)提示：連接服務(wù)

3、器端失敗，請檢查本機(jī)網(wǎng)絡(luò)是否已連接，或者服務(wù)器端未正常提供登陸服務(wù)，請聯(lián)系管理員。2、正確錄入工號和密碼后系統(tǒng)提示：該工號已登陸，此時(shí)表明其他人已使用您的工號密碼登陸系統(tǒng)，有權(quán)限修改您的病歷不留下痕跡，請妥善保管密碼。您將無法登陸系統(tǒng)，請聯(lián)系管理員。錄入密碼錄入工號（圖2.1）電子病歷登陸界面圖2.2電子病歷主界面三、登陸住院醫(yī)生工作站雙擊圖標(biāo)進(jìn)入住院醫(yī)生工作站選擇患者界面，如（圖3.1）所示。包括查詢、添加、刪除三項(xiàng)功能，界面如（圖3.1）所示。菜單欄查詢結(jié)果顯示區(qū)查詢條件輸入?yún)^(qū)（圖3.1） 選擇患者界面3.1菜單介紹 (圖 3.2)業(yè)務(wù)菜單 (圖3.3)工具菜單左上角的菜單欄上有【業(yè)務(wù)】、

4、【工具】、【幫助】三個(gè)菜單，其中，【業(yè)務(wù)】中有“病歷編寫”功能；使用方法：在選擇患者界面（圖3.1）選擇某個(gè)病人后，再點(diǎn)擊“業(yè)務(wù)”中的“病歷編寫”直接進(jìn)入該病人的病歷書寫界面，如（圖4.1）所示。【工具】中有“質(zhì)控”、“常用語”、“醫(yī)療文獻(xiàn)”、“修改EMR密碼”四個(gè)功能，下面是對這四個(gè)功能的一個(gè)簡單描述。1質(zhì)控：質(zhì)控包括兩方面，一是質(zhì)控提示設(shè)置，如（圖3.4），二是質(zhì)控校驗(yàn)，如（圖3.5）；質(zhì)控提示設(shè)置是將左邊已有的質(zhì)控選項(xiàng)通過“”選到右邊的個(gè)人選項(xiàng)中去，然后再用選中的質(zhì)控條件通過質(zhì)控校驗(yàn)來查看某個(gè)病人的病歷完成情況。 （圖3.4）質(zhì)控提示設(shè)置 （圖3.5）質(zhì)控校驗(yàn)2常用語 剪貼板 ：使用【剪

5、貼板】可以極大的提高用戶的輸入速度。如下圖（圖3.6）所示，是剪貼板的操作界面，此剪貼板是為了減少用戶的輸入量制作的，支持常規(guī)的文本剪貼、粘貼操作使用方法如下：（圖3.6）1 .點(diǎn)擊左上角粗休的“剪”字按鈕調(diào)出剪貼板。2.用鼠標(biāo)選擇所需要的內(nèi)容，點(diǎn)擊剪貼板里面的按鈕，系統(tǒng)會把您選擇的所有內(nèi)容粘貼在剪貼板里面。3.選中剪貼板中的內(nèi)容單擊鼠標(biāo)右鍵，輸入名稱，點(diǎn)確定就設(shè)置為常用語了。常用語是通過點(diǎn)擊左上角粗休的“常”字調(diào)出來。如下圖（圖3.7）所示。 （圖3.7）3醫(yī)療文獻(xiàn)：醫(yī)療文獻(xiàn)是方便醫(yī)生寫病歷時(shí)查看某個(gè)疾病的一些參考文獻(xiàn)，如（圖3.7）所示；使用方法：通過點(diǎn)擊左上角的“”彈出填寫“文獻(xiàn)名稱”和

6、“鏈接文件”路徑的窗口，填寫完后點(diǎn)“確定”，這時(shí)就能打開你所鏈接的參考文獻(xiàn)。（注：只能鏈接本地的數(shù)據(jù)） （圖3.7）醫(yī)療文獻(xiàn)4修改EMR密碼：修改登陸用戶的登陸密碼（圖3.8）修改EMR密碼3.2查找患者查找患者的方式分為【精確查詢】和【模糊查詢】兩種：1、精確查詢：是以【病案號】或【床位號】為查詢條件，可以直接查詢出患者的信息。2、模糊查詢：即【綜合信息】查詢，是以【就診科室】、【主治醫(yī)生】、【病歷書寫者】、【患者姓名】四個(gè)查詢條件，供用戶任意搭配選擇，互相組合，查詢符合條件的病員。以上兩種查詢，只能任選其中的一種，患者的在院狀態(tài)【在院】、【不在院】以及【包含轉(zhuǎn)科】，能夠分別與以上兩種查詢方

7、式搭配使用。最后系統(tǒng)會把符合條件的患者顯示在【查詢結(jié)果顯示區(qū)】供用戶操作。查找患者的操作步驟如下：1、在【查詢條件輸入?yún)^(qū)】，用戶可選擇輸入【就診科室】【病歷書寫者】【在院】等查詢條件。2、點(diǎn)擊按鈕，系統(tǒng)會根據(jù)此查詢條件返回符合條件的患者，顯示在【查詢結(jié)果顯示區(qū)】。四、書寫病歷在【查詢結(jié)果顯示區(qū)】中使用鼠標(biāo)左鍵選中需要書寫病歷的患者，雙擊該患者或選擇（圖3.2）業(yè)務(wù)中的“病歷編寫”功能進(jìn)入病歷書寫界面，如（圖4.1）所示。模板選擇區(qū)病歷書寫區(qū)工具欄病歷結(jié)構(gòu)顯示區(qū)（圖4.1）病歷書寫界面4.1 工具欄功能：返回如（圖2.2）所示【電子病歷主界面】。功能：返回如（圖3.1）所示【選擇患者界面】。工具

8、條按照從左至右的次序介紹：【清空】：清空當(dāng)前【病歷書寫區(qū)】中的所有內(nèi)容。【編輯】：編輯病歷。【保存】：保存【病歷書寫區(qū)】中的內(nèi)容到系統(tǒng)中。【刷新】：刷新病歷模板中的元素，可將模板中引用型元素的內(nèi)容載入到模板中。【引用校驗(yàn)】：針對引用型元素而設(shè)立的的功能，當(dāng)不確定模板中“引用型元素”所引用的數(shù)據(jù)是否發(fā)生變化時(shí)，點(diǎn)擊該圖標(biāo)系統(tǒng)會給出相應(yīng)提示。【痕跡校驗(yàn)】：將修改病歷留下的痕跡進(jìn)行對比。【打印】：打印病歷【續(xù)打】：當(dāng)打印病歷特殊部分如病程記錄時(shí)，首次病程已打印，新病程需與首次病程打印到同一頁。使用方法：光標(biāo)停在需要打印部分的上一行，點(diǎn)擊【續(xù)打】可看到不需打印的部分已變成空白。【打印設(shè)置】：對打印進(jìn)行

9、相關(guān)設(shè)置。【復(fù)制】【剪切】【粘貼】：實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)容的復(fù)制、粘貼和剪切，復(fù)制或剪切含有元素的內(nèi)容，粘貼后元素會變?yōu)槲谋臼ゲ樵儍r(jià)值。若想引用其它病歷中的內(nèi)容并保留其元素屬性需使用【查找】：在病歷中查找所需內(nèi)容。【撤銷編輯】【重復(fù)編輯】：撤銷或重復(fù)上一步的操作。【插入圖片】：將圖片插入到病歷中。【插入符號】：編輯病歷時(shí)，根據(jù)需要插入特殊符號。【輔助工具】：點(diǎn)擊【輔助工具】彈出如（圖4.2）所示，插入復(fù)合元素或基本元素到模板中，操作步驟選中該元素鼠標(biāo)右鍵選擇“添加實(shí)例”。該功能主要針對模板中制作的隱藏型段落。【引用其它病歷】：點(diǎn)擊【引用其它病歷】彈出如（圖4.4）所示，查詢到所需的病歷，在編輯的病歷中

10、插入其它病歷。【導(dǎo)出】：把正在編輯的模板導(dǎo)出為個(gè)人模板。【超鏈接】：選中病歷中的一段文本，點(diǎn)擊【超鏈接】功能彈出如（圖4.5）所示界面，選擇需鏈接的網(wǎng)頁即可。【醫(yī)學(xué)工具箱】：醫(yī)學(xué)工具箱中包括常見的“診斷名稱”、“計(jì)算公式或表單”、“圖表工具”三個(gè)方面，使用方法：在病歷模板需要插入的地方選擇【醫(yī)學(xué)工具箱】彈出如（圖4.6）所示界面，根據(jù)需要，選中相關(guān)的內(nèi)容插入即可。【常用語】：醫(yī)生常用的一些短句或其它內(nèi)容。【更多選項(xiàng)】：（如圖4.3）主要是病歷排版時(shí)需要用到，以下是針對【更多選項(xiàng)】中各個(gè)功能的簡單介紹：【左對齊】、【中心對齊】、【右對齊】、【左右對齊】：對編輯框里的內(nèi)容進(jìn)行對齊調(diào)整。【項(xiàng)目編號】

11、：把所需作編號的內(nèi)容作上如1.、2.、3.等的編號。【項(xiàng)目符號】：把所需作符號的內(nèi)容打上符號【粗體】、【斜體】：調(diào)整字體。【下劃線】、【刪除線】：對文本或元素進(jìn)行標(biāo)記。【上標(biāo)】、【下標(biāo)】：用于作上下角標(biāo)。【編輯頁眉】【編輯頁腳】：編輯病歷的頁眉頁腳。【單倍行距】、【1.5倍行距】、【n倍行距】：調(diào)整行間距【醫(yī)療文獻(xiàn)搜索】：在本地搜索相關(guān)的參考文獻(xiàn)。【刪除超鏈接】：刪除超鏈接狀態(tài)。 圖4.2 圖4.3圖4.4圖4.5圖4.64.2 模板選擇書寫病歷的第一步是增加模板，大夫應(yīng)根據(jù)書寫格式和患者就診科室決定模板的選擇。 系統(tǒng)可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)自定義病歷的結(jié)構(gòu)，如（圖4.1）所示將病歷分為：入院記錄、

12、病程記錄、檢查記錄、檢驗(yàn)記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、護(hù)理記錄、體征單8個(gè)部分。病歷結(jié)構(gòu)中的各個(gè)部分，增加模板方式稍有不同，具體如下：1、 入院病歷、出院病歷：選中【病歷結(jié)構(gòu)顯示區(qū)】中的入院記錄，直接在【模板選擇區(qū)】選擇模板即可。出院病歷與此相同2、 病程記錄：選中【病歷結(jié)構(gòu)顯示區(qū)】中的病程記錄，右鍵“增加病程”，如（圖4.7）所示，彈出新增病程對話框，如（圖4.8）選擇需新建的病程的標(biāo)題時(shí)間格式、病程類型，并填寫病程標(biāo)題，點(diǎn)擊“完成”增加病程，在【模板選擇區(qū)】選擇相應(yīng)模板。保存一次病程后，重復(fù)以上步驟增加新的病程。3、 檢查記錄、檢驗(yàn)記錄、手術(shù)記錄：選中【病歷結(jié)構(gòu)顯示區(qū)】中的手術(shù)記錄，鼠標(biāo)右鍵增

13、加，彈出如（圖4.9）所示界面，錄入手術(shù)名稱或點(diǎn)擊（下拉選項(xiàng)）選擇相應(yīng)的名稱后點(diǎn)擊【確定】，在【病歷結(jié)構(gòu)顯示區(qū)】顯示出該手術(shù)的結(jié)構(gòu)如（圖4.10）所示，選中術(shù)前討論，在【模板選擇區(qū)】選擇相應(yīng)模板。檢查記錄與檢驗(yàn)記錄與手術(shù)相同。4、 化療記錄、其它單據(jù)：右鍵增加，彈出如（圖：4.11）所示，填寫化療記錄名稱后點(diǎn)“確定”，然后再在模板列表中選擇相應(yīng)的模板，其它單據(jù)的增加方式和化療記錄相同。5、 出院記錄：在模板列表處選擇相應(yīng)的模板。6、 護(hù)理記錄：無需增加，內(nèi)容由護(hù)士工作站引入。7、 轉(zhuǎn)科、出院：在（圖4.12）中的標(biāo)紅處選擇轉(zhuǎn)科或出院 如果病人轉(zhuǎn)科，選中【轉(zhuǎn)科】頁，然后選擇接收的目標(biāo)科室，最后點(diǎn)

14、擊【轉(zhuǎn)科】按鈕。 如果病人出院，選中【出院】頁，然后選擇出院日期，最后點(diǎn)擊【確定】按鈕。 注：辦理出院后病人的住院信息不能做任何修改，如果病人出院后要修改病人的住院信息，可以在待診病人列表中右鍵點(diǎn)擊選中該病人，然后左鍵點(diǎn)擊出院招回，就可以修改病人的住院信息了；注意事項(xiàng)：1. 病人轉(zhuǎn)科后，不能再修改病人的病歷信息，針對這個(gè)病人，只能增加新的病程記錄。2. 病人出院后，不能再修改病人的病歷病程等信息，如果需要修改，在允許的時(shí)間范圍內(nèi)可以進(jìn)行病人召回，召回后，有權(quán)限的人可以修改病歷病程等內(nèi)容。3. 除非特殊授權(quán)，否則醫(yī)生只能修改和刪除本人的病歷和病程記錄。8、 選擇模板操作步驟：在【模板選擇區(qū)】鼠標(biāo)

15、左鍵雙擊需要的模板，系統(tǒng)將模板載入【病歷書寫區(qū)】中。 （圖4.7）右鍵增加病程 （圖4.8） 選擇病程類型 （圖4.9）填寫手術(shù)名稱界面 （圖4.10）手術(shù)記錄結(jié)構(gòu) （圖4.11）填寫化療記錄名稱界面 （圖4.12）轉(zhuǎn)科、出院界面4.3 寫病歷電子病歷的核心內(nèi)容就是書寫病歷，本公司采用的是全結(jié)構(gòu)化的電子病歷模板。在圖4.1所顯示的界面中可以看到，存在許多 包含的文字，如姓名，以大括號括起來的被稱為元素，這些元素是后期科研查詢中的關(guān)鍵字，是具有統(tǒng)計(jì)意義的字眼。全結(jié)構(gòu)化的病歷模板使得病歷格式和書寫的語句得到了極大的規(guī)范，更重要的是使得科研查詢變的更容易了。元素都由大括號括起來，但元素實(shí)際上分為幾個(gè)不同的類型，包括文本型、數(shù)值型、選擇型、字典型、引用型 。1、文本型元素：如姓名、單位，選中此類型的元素直接錄入文本內(nèi)容即可。2、數(shù)值型元素：如數(shù)值歲、數(shù)值年，選中此類型元素直接錄入數(shù)值內(nèi)容即可，這時(shí)系統(tǒng)將屏蔽所有的字符鍵，以減少輸入錯(cuò)誤的可能性。3、選擇型元素：如婚姻狀況、伴隨與否、時(shí)間單位，選中此類型元素會彈出下拉選擇框，使用鼠標(biāo)左鍵進(jìn)行選擇或鍵盤錄入拼音字頭進(jìn)行檢索或直接錄入數(shù)字選擇。如選中時(shí)間單位會彈出如圖4.3所示界面，此時(shí)需要錄入“小時(shí)”，我們可以通過上面介紹的三種方式來選擇，a直接用鼠標(biāo)點(diǎn)選“小時(shí)”