1、云南省二級綜合醫院醫院評審護理院感組責任條款目錄序號核心 條款條款11.3.2.1根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例 等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。2242.2為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。3245.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后 醫療、護理及康復措施的知曉度。43.1.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號 碼、病歷號等）管理。513.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等 項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（

2、）63.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。73.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科 （室），手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。83.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。93.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度。103.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程。1123.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）123.4.1.1按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛 生提供必需的保障與有效的監管

3、措施。1333.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（）143.6.1.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作 流程。1543.6.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（）163.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，米取有效措 施防止意外事件的發生。173.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執行的工作流程。183.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。193.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施。203.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的

4、健康知 識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。213.10.2.1主動邀請患者參與醫療安全活動。224.242落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）234.5.7.1 新生兒病室符合規范。244.5.7.2醫護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。254.5.7.3 新生兒室感染管理符合規范。264.6.1.1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。274.6.1.2 有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。284.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。2954.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（）304.6.3.1在患者手術前履行知情同意

5、。314.6.5.1按照外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）要求指導并規范 外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。324.6.6.1按照病歷書寫基本規范完成手術記錄與術后首次病程記錄。334.662 手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。34467.1制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。35467.2 手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。364.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展 工作的記錄。加的內容37468.2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能 夠顯示持續改

6、進效果的記錄。3864.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）394.7.4.1執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。4074.8.4.1 有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（）414.9.1.1健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。424.9.2.1根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施，人 員應符合國家有關規定。434.922對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。444.9.2

7、.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳 染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情 調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。454.9.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則， 采取標準防護措施。464.9.3.2按照醫療廢物管理條例要求，規范處理醫療廢物。474.9.4.1有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事 件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。484.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演 練。494.9.5.2開展常見傳染病預防知

8、識的教育、咨詢。504.11.1.1按照綜合醫院康復醫學科建設和管理指南和綜合醫院康復醫學科 基本標準要求設置康復醫學科，有康復診療指南/規范，康復醫師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。514.11.1.2 住院患者康復治療。524.11.2.1康復治療訓練人員具備相應的資質。534.11.2.2制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處置 預案。544.11.2.3對康復治療訓練過程有記載。554.11.3.1患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療。564.11.4.1有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。574

9、.11.4.2對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發癥、預防二次殘疾 等有評價。584.13.3.1依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向監護人提供醫療 保護措施的知情同意和教育。594.13.4.1為精神病患者的軀體疾病提供多科聯合診療服務。604.13.4.2有常見并發癥的預防規范與風險防范流程，有相關培訓教育。614.13.4.3預防和處理其他科精神問題的能力與質量。624.13.4.4為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯絡會診服務。634.13.5.1為精神病患者提供出院康復指導與隨訪。644.13.6.1有科室質量與安全管理小組負責科室醫療質量與安全管理。654.1

10、3.6.2運用質量與安全監控指標，加強診療質量全程監控管理。664.14.3.4護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應遵守操作規程，必須經過核 對，確保準確無誤。674.14.3.5已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病歷。684.16.3.1 有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保 護及人員職業安全防護符合規定。694.18.1.1依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。704.18.1.2醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流 程，并遵循。714.18.2.1輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。724

11、.18.2.2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。734.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理。744.18.3.2開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。754.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。764.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。774.18.4.3醫院有緊急用血預案，并能得到落實。7884.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（）7994.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。（）804.18.5.3有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。814

12、.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。82104.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（）834.18.6.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保 輸血安全。844.18.6.2開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。854.18.7.1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。864.18.7.2由醫師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性， 使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。874.19.1.1依據醫院感染管理辦法建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理 工作。884.19.1.2有相應的規章制度，將醫院感染的預防

13、與控制貫徹于所有醫療服務中。894.19.2.1有醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。904.19.3.1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜 合性監測。91114.19.3.2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措 施并實施。()924.19.3.3有醫院感染暴發報告流程與處置預案。934.19.4.1執行手衛生規范，實施依從性監管。944.19.5.1有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。954.19.5.2有多部門共同參與的多重耐

14、藥菌管理合作機制。964.19.5.3 有預防多重耐藥感染措施培訓。974.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。984.19.6.2有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病 原微生物名稱及耐藥率。994.19.6.3圍術期抗菌藥物的預防性使用規范。1004.19.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔 離制度。1014.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。1024.19.7.3醫院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及 滅菌效果監測的原始記錄與報告。1034.19.8.1有醫院感染監測指

15、標體系，按照醫院感染監測規范(WS/T312-2009)開展監測工作并記錄。1044.19.8.2按照衛生行政部門的要求上報醫院感染監測信息。1054.20.1.1血液透析室設置符合規范。1064.20.1.2醫、護、技崗位設置滿足醫院功能與任務要求。1074.20.1.3分區布局、設施設備符合相關規定。1084.20.1.4落實關于開展縣醫院和基層醫療機構腹膜透析試點工作的通知衛醫 政發2011-127號），啟動了腹膜透析試點工作。（可選，試點醫院必選）1094.20.2.1有質量管理制度與崗位職責。1104.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度。1114.20.2.3有設備的操作規

16、范與設備維護制度。1124.20.2.4有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案。1134.20.3.1執行醫院感染管理的相關制度與流程。1144.20.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測。1154.20.3.3醫療廢物管理符合有關規定。1164.20.4.1血液透析機符合國家要求。1174.20.4.2在用水處理設備的前處理和反滲機運轉正常、供應充足的反滲水。1184.20.4.3各種透析器材管理符合要求。1194.20.5.1有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程，有完整的水質量監測 記錄。1204.20.5.2透析液配制符合要求。1214.20.6.1醫院對透析器復用有管理

17、制度和流程，患者知情冋意有明確的規定。1224.20.6.2對從事血液透析器復用的人員資質有規定。1234.20.7.1有科至質里與女全官理小組，負責科至質里與女全官理。1244.20.7.2建立與完善運行中的數據庫，做到實時記錄，有質量與安全管理指標。1254.22.1.1根據醫院的功能任務設置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。1264.22.2.1特殊檢查室衛生技術人員應依法獲得資質，負責日常管理及醫療業務工 作。1274.22.3.1由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果。1284.22.3.2開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制要求外，還應有書 面質量控制流程。（

18、可選）1294.22.3.3開展體內檢測的實驗室須使用合適的質量控制方法和檢查設備性能。（可選）1304.22.4.1特殊檢查室設計及空間區域劃分應符合特殊檢查需求，保證檢查質量。 并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫務人員及其他人員 接觸有害物質。1314.22.5.1開展診斷核醫學活動應符合GBZ120-2006臨床核醫學放射衛生防護標準中的要求。（可選）1324.22.5.2有明確的事故應急預案。（可選）1334.22.5.3臨床核醫學診斷時的防護符合要求。（可選）1344.22.6.1有科室質量與安全管理小組并履行職責，有質量與安全管理培訓計劃并 實施。1355.1

19、.1.1 有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標 管理。1365.1.1.2醫院有護理工作中長期規劃、年度計劃和年度總結。1375.1.2.1執行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。1385.1.2.2 按照護士條例的規定，實施護理管理工作。1395.1.3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵 及工作規范。1405.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1415.1.4.2落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。1425.1.4.3 護理單兀有專科護理常規，具有專業性、適用性。1435.1.4.4能提供體現適時修

20、訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。1445.1.4.5 定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。1455.2.1.1有護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準， 有考評和監督。1465.2.1.2.對各級護士資質進行嚴格審核。1475.2.1.3有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行 方案，并有執行記錄。（重點是“合冋制”管理的護士）1485.2.1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落 實同工同酬。1495.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。1505.

21、2.2.1有護理單元護士人力配置的依據和原則，合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。1515.222有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。1525.2.3.1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。153523.2對護理人力資源實行彈性調配。1545.2.4.1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考 核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。1555.2.5.1 有護士在職培訓和考評。156525.2落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才。1575.3.1.1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質 量可追溯機制。

22、1585.3.2.1依據護士條例、綜合醫院分級護理指導原則、臨床護理實踐指 南（2011版）等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。159125.3.3.1優質護理服務落實到位。（）1605.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。1615.3.5.1護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。162535.2 有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風 險評估和安全防范措施。1635.3.6.1有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。1645.3.7.1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、 了解患者用藥及治療反應

23、。1655.3.8.1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。1665.3.9.1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。1675.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。1685.3.12.1按照病歷書寫基本規范書寫護理文件，定期質量評價。1695.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。1705.4.1.1 有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。1715.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。1725.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。1735.4.5.1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。1745.4.6.1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。1755.5.