1、2007國際心肺復蘇（CPR與心血管急救（ECC指南第五部分 電生理治療： 體外自動除顫器、 電除顫、 心臟復律、 起搏治療 （ Electrical Therapies ： Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Pacing）本章旨在為體外自動除顫儀（ AEDs ）除顫、人工除顫、同步電復律和起搏治療提供一個臨 床應用指南。在基本生命支持階段（心肺復蘇第一階段） ，施救者和醫務人員通常使用 AEDs 為 患者進行搶救， 而人工除顫、 心臟復律和起搏治療則在進一步救生的過程中 （即心肺復蘇第二階

2、 段）使用。除顫 +心肺復蘇術： 關鍵性聯合早期除顫對于救活心臟驟停（ SCA ）病人至關重要，其原因如下： 1.SCA 最常見和最初發生 的心律失常是心室纖顫（ VF ）；2. 電除顫是終止 VF 最有效的方法； 3. 隨著時間的推移，成功除 顫的機會迅速下降； 4. 短時間 VF 既可惡化并導致心臟停搏。目前已有數個研究證實了電除顫的時間效應和 CPR 的旁觀者效應。在沒有同時實施心肺復 蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每過一分鐘， VF 致心臟驟停病人的生存率則下降 7% 到 10% 。相反，如果同時實施心肺復蘇術，則病人生存率比前者更高（平均下降3% 到 4% ）。從目擊 SCA

3、發生到除顫， CPR 能夠使生存率增加 2-3 倍。如果旁觀者對 VF 型心臟驟停者立即進行 CPR ，尤其是在 SCA 發生后大約 5 分鐘內予以除 顫，則能救活病人并使其神經功能免于受損。 CPR 可以延長 VF 的除顫時間窗，并提供少量的 血流為腦和心臟輸送一些氧氣以維持代謝的基本需要。 然而，僅有基本 CPR 則不太可能終止 VF 和恢復有效灌注心律。新指南推薦 CPR 和 AED 聯合為了成功救治 VF 型 SCA 病人，施救者必須能夠迅速地聯合運用 CPR 和 AED 。心臟驟停一 旦發生，必須采取一下 3 個步驟以為病人爭取最大的生存機會： 1. 激活急診醫療服務（ EMS ）

4、系統或急診醫療反應系統； 2.立即進行 CPR ；3.熟練運用 AED 。當有兩個或更多施救者在現場 的情況下， EMS 的激活和 CPR 必須同時進行。缺少其中任何一項都會減少 SCA 病人的生存機 會。上世紀 90 年代，有人預言 CPR 會因為社區 AED 程序的廣泛發展而被淘汰。然而， Cobb 卻發現，盡管配備 AEDs 的第一急救者越來越多，但 SCA 病人的生存率反而出乎意料的降低， 他認為這是由于對 CPR 重視程度下降的緣故造成的。并且越來越多的證據表明這一觀點是正確 的。第四部分對有效胸部按壓和縮小按壓中斷的重要性進行了闡述。2007 年急救措施統一討論會對聯合應用 CPR

5、 和除顫的兩個關鍵性問題進行了 評價。其一 是在除顫前是否應該進行 CPR ；其二是關于急救者重新 CPR 前電擊的次數問題。 先電擊與先 CPR當任何施救者在院外目睹心臟驟停并且現場有 AED 可用，那么應該盡可能的使用 AED 。對 于在院內進行搶救的醫務人員來講，則應該立即進行 CPR 和使用 AEDs 及其它設備，并且一旦 AED 或除顫儀準備就緒， 則立即使用。 制定這些指南以支持早期 CPR 和早期除顫， 特別是 SCA 發生時 AED 就已經準備好，則更要立即使用。當 EMS 工作人員沒有目擊院外心臟驟停，則在檢查心電圖并試圖除顫前應該先進行約5 個循環的 CPR （證據水平 I

6、Ib ）。一個 CPR 循環包括 30 次胸部按壓和 2 次人工呼吸 。如果胸部按 壓是以 100 次 /分鐘的速度進行地話，那么 5 個循環的 CPR 大約需要 2 分鐘（范圍：約 1.5-3 分鐘）。兩個關于院外 VF 型 SCA 的臨床研究（ LOE25 ，LOE36 ）支持除顫前先 CPR 。這些研 究表明，當 EMS 從呼叫至到達的時間間隔為 46 到 55 分鐘或更長時，除顫前進行 1.5-3 分鐘的 CPR 與立即除顫相比，可以增加初次復蘇、活著出院5 ，6和 1 年生存的幾率。但一項隨機研究發現，對于那些非醫務人員目擊的 SCA ，除顫前 CPR 沒有益處。 EMS 系統醫療指

7、揮者或許認為執行這一方案將允許EMS急救人員為其發現的 VF病人除顫前進行 5個循環的CPR （越2分鐘），特別是當EMS系統呼叫到作岀反應的時間間隔大于4-5分鐘時。而對于院內心臟驟停者除顫前是否進行 CPR，目前仍沒有足夠的依據。1次電擊方案與連續 3次電擊方案直至2007年急救措施統一研討會，無論是在人還是動物方面的研究，仍未看到在 VF心臟驟停處理時對1次電擊方案和 3次連續電擊方案進行比較。然而，動物研究表明心外胸部按壓或 挽救性呼吸多次或長時間中斷與復蘇后心功能障礙密切相關，并且可降低生存率。兩個隨機試驗的亞組分析表明胸部按壓中斷與VF轉為其它節律的可能性降低有關。最近2個關于醫務

8、人員對院外和住院SCA病人進行CPR的臨床觀察研究發現胸部按壓時間僅占 CPR總時間的51%到 76%。2007年，對商品化 AEDs的應用表明，連續 3次電擊的方式使從第一次電擊到第一次胸部 按壓延遲了 37秒。這一延遲無法證明應用雙相電流除顫儀可使首次電擊效率達到90%以上。如果1次電擊未能終止 VF，則再次電擊增加的益處也很低，此時重新CPR或許比再次電擊更有價值。同樣，來自動物實驗的數據也表明了1次電擊+即刻CPR是有效可行的。當岀現VF或無脈室速（VT）時，急救者應該首先進行胸部按壓，然后予以1次電擊并立即恢復 CPR （證據水平：Ila類）。急救者不應耽擱重新胸部按壓至核查心律和脈

9、搏的時間。5個循環的CPR后（約2分鐘），應利用AED分析心律，必要時進行另一次電擊（ lib類）。胸部按壓后，如果未能轉律， AED則會提示急救者立即恢復CPR （lib類）。當電擊后心律存在時，胸部按壓一般也不會誘發VF。任何時間 AED聲音提示裝置都不能指導非專業營救人員對病人進行再評估。AED制造商應進一步尋求更新的方法，以避免由于應用AED造成按壓總時間的減少。針對非專業營救人員的訓練材料應該強調一點，即CPR必須一直持續到心肺復蘇第一或第二階段專業工作人員來取 代他或者病人開始恢復知覺。單向電擊的首次電擊效率低于雙向電擊的首次電擊效率。盡管二者的最佳除顫能量都未確定，但專家們認為，

10、使用單向電流除顫儀除顫時，首次高能量除顫的潛在負效應與VF延長的負效應一致，因此推薦一開始即應高能量除顫。急救者使用單向 AEDs除顫時應該一開始就用 360J進行除顫已經得到一致認可；如果第一次電擊后VF仍持續存在，則第二次以及以后的電擊均應予360J o電流單向電擊的單一能量旨在簡化營救人員的操作程序，而不是一個要求對單向AEDs重新調整能量的指令。如果將單向AEDs的首次能量和后續除顫能量設計為不同的數值，這樣的話也是可以接受的。一項研究比較了對院外VF心臟停搏病人使用單向波型進行電擊時采用175J和320J的不同效果，結果發現在接受175J或320J的單向緩沖正弦波除顫的病人中大約有6

11、1%的病人第一次電擊后即可除顫，并且除顫時間可維持到呼叫EMS后10.6分鐘。而且使用上述兩種能量第一次電擊后發生高度房室傳導阻滯的比例沒有明顯差別。2-3次320J除顫比2-3次175J除顫更容易引起房室傳導阻滯，但其只是一過性的（暫時的），對病人存活到岀院沒有影響。醫務人員必須經常練習以使CPR和除顫能高效協調。 VF持續超過1分鐘，心肌的氧和代謝底物就會耗竭。短期胸部按壓可以提供氧和能量底物，使除顫后（VF終止）恢復灌注心律的可能性增加。電擊成功的VF波型特點預測分析表明，胸部按壓和電擊間隔時間越短，除顫成功的可能性越大。減少按壓到電擊的時間間隔，即使是1秒鐘，也能增加電擊成功的可能性。

12、營救者一電擊后應立即開始胸部按壓，盡量避免因節律分析和電擊造成按壓中斷并隨時準備重新CPR。當有兩名營救者在現場時，一旦按壓者將手離開病人的胸部，操作AED者應立即電擊，同時不能和病人有任何身體接觸。而只有一個營救人員時， 則應該熟練地聯合運用CPR和AED o除顫波形和能量水平除顫指從電流發岀通過胸部到達心臟使心肌細胞除極化并終止VF的過程。除顫儀能量設置提供了終止 VF所需的最低有效能量。因為電擊后除顫是一個300-500ms的電生理過程，所以經典除顫（電擊成功）的定義是電擊后至少5秒內終止 VF。電擊成功后屢次岀現VF不應視為除顫失敗。用經典除顫來定義電擊成功不應與復蘇表現相混淆，例如心

13、臟有效灌注節律的恢復、存活至入院或存活至岀院等。盡管復蘇表現（包括存活）會受到除了電擊之外的許多因素的影響， 但除顫程序必須爭取改善病人的存活，而不應僅僅以電擊成功為目的。根據除顫波形的不同，現代除顫儀分為兩種類型，即單向型和雙向型。雖然單向波形除顫儀先應用于臨床， 但現在幾乎所有的 AEDs和人工除顫儀都使用雙向波除顫 。不同的裝置具有不 同的能量級。而且無論是單向還是雙向波形都與恢復自發循環（ROSC ）的高比例或心臟停搏后存活至出院的比例無關。單向波形除顫儀單向波形由單極發岀電流（電流方向），并可以根據脈沖降低到零的速率進一步分類。單向緩沖正弦波形（MDS ）的電流是逐漸降低到零點，而單

14、向方形波（MTE ）的電流則是驟然降到零點。盡管現在已經很少生產單向波形除顫儀，但仍有許多還在使用，并且其中大部分是MDS波ROSC ）的比例或心臟研究表明當使用雙向VF更為安全有效。形的。正如前面所提到的，無論是單向還是雙向波形都與恢復自發循環（ 停搏后存活至岀院的比例無關，并且不會高于任何其他特殊波形。然而， 波形進行除顫時，如果能量與單向波形相當或低于單向波形除顫，則終止 雙向波形除顫儀一些學者收集門診和住院病人的電生理數據和埋藏式除顫儀（ICD ）檢測和評估數據進行分析，結果發現運用雙向波形進行除顫，其成功率相當或高于用單向波形（包括MDS和MTE ）能量遞增（200J，300J，36

15、0J ）除顫。但這些研究沒有對不同雙向波形進行直接比較。雙向波形除顫儀獲得最高VF終止率的首次電擊最佳能量目前仍未確定。幾個隨機研究（L0E2 ）和觀察研究（L0E5 ）的結果顯示用相對低能量（v200J的雙向波形除顫是安全的,并且其終止VF的效率相當或高于用與之相當或更高能量的單向波形進行除顫（ Ila類）。通過改 變電擊的電壓和間期或釋放剩余膜電荷 （即過飽和電荷） 來調整不同病人的阻抗差異。 一相至二 相間期最適比例和首次電壓振幅仍不清楚。 何種波形對于即刻效果（除顫）和短期效果（ROSC、 存活至可以入院）更有效并因此而獲得更好的長期效果（存活至岀院和存活 1年），目前也不明 確。如果

16、所有雙向波形都具有高效率，那么影響存活的其它因素（如從心臟崩潰到 CPR或除顫 的時間間隔）很可能比特定的雙向波形或能量更為重要。固定能量和遞增能量商品化的雙向 AEDs既提供了固定能量級也提供了遞增能量級。多個前瞻性（LOE2 ）和回顧性臨床研究都未能對首次和后續電擊確定一個最佳的能量級別。因此，很難在首次和后續雙向除顫能量選擇上給一個確定的建議。使用雙向除顫儀時可以選擇兩種波形中的任一中，在特定的能量防范圍內，每種波形對于終 止VF都是有效的。 雙向裝置的最佳電擊能量位于既往表明有效的能量范圍內。現已明確，使用 雙向方形去極波形時應選擇150J到200J，但首次電擊時使用直線雙向波形除顫則

17、應選擇120J而第二次以及以后的雙向電擊應選擇相同或更高的能量（Ila類）。用直線雙向波形裝置時，所選擇的能量和實際發岀的能量是不同的，在通常的阻抗范圍內，實際發岀的能量要更高一些。例如,對于一個阻抗為 80歐姆的病人，選擇 120J的能量進行電擊時，其實際發岀的能量為150J。對于終止VF，目前仍沒有確切的證據說明，能量非遞增型和能量遞增型雙向波形除顫哪一個的 效果更好。二者終止短期和長期VF都是安全有效的（Ila類）。特定的雙向波形和最有效的首次電擊的安全和有效的數據以及是否使用遞增順序進行電擊都需要在住院病人和院外病人中進一 步的研究。體外自動除顫儀AEDs是智能化的可靠的計算機裝置，它

18、能夠通過聲音和圖象提示來指導非專業急救人員和 醫務人員對 VF型SVA進行安全的除顫。 新近臨床研究修正了 CPR時AEDs已儲存的胸部按壓 的頻率和深度的相關信息，使之標準化。如果這種AEDs商品化，或許有一天它能夠使急救人員的CPR操作更為規范。 非專業急救人員的 AEDs程序1995年，美國心臟協會（AHA ）制定了非專業急救人員AED程序以提高院外 SCA病人的生存率。這些程序也就是著名的公共便利除顫方案（PAD ）。其目的是，通過確保在可能發生 SCA的地點具備 AEDs和已培訓的非專業急救人員來縮短VF發生到CPR和電擊的時間。為了使這些程序的效率最大化， AHA著重強調了與 EM

19、S相關的組織、計劃和訓練的重要性以及建立持續 高效的發展過程。對機場和娛樂場所的非專業急救人員AED程序以及警察第一反應者程序的研究表明，當在心臟崩潰3-5分鐘內立即予以旁觀者CPR和除顫時，院外目擊VF型SCA病人的存活率為41%-74%。然而，當這些程序不能將心臟崩潰至除顫的時間控制在這一范圍內時，則無法獲得 如此高的存活率。AHA、美國國家心肺血液研究所（NHLBI ）和一些 AED制造商共同進行的一項大型前瞻性隨機試驗（LOE1）61發現，與早期 EMS和早期CPR所提供的程序相比，以公眾設施為靶向 的非專業急救人員 CPR+AED使院外VF型SCA病人的存活率成倍的增加。而這一程序包

20、括有 計劃地反應、非專業急救人員的培訓以及后續的再訓練/實踐。對于社區非專業急救人員AED程序，我們推薦以下幾點：有計劃地和熟練地作出反應；并且醫務人員不能看出這一反應有任何破綻。對可能參與營救的人員進行CPR和AED使用的培訓。與地方EMS系統相呼應。逐步改善診斷的過程。要獲取更多相關信息可以瀏覽AHA網址：/cpr，在"Links on this site如果在一些可能發生存活產生重要的影響。在搏事件發生或者研究期間預計可能至少發生 250名50歲以上的人所在的地方）。為有效實施，將 AED程序整合進所有的 安全第一反應者（傳統的和非傳統

21、的）運用的標題下點擊"Have a question? ”，然后再選擇"AED ”即可。SCA的場所創建非專業急救人員AED程序，那么這將對 SCA病人的NHLGI試驗中，這些程序建立在那些過去每2年就有1次院外心臟停1次院外SCA的地方（如每天超過 16小時有至少EMS策略中并用來處理心臟停搏的病人。推薦公眾CPR和AED來增加SCA病人的存活率（I類）。推薦AED程序應該建立在公共場所，如機場、娛樂場和運動場等，因為這些地方更可能發生心臟 停搏事件（I類）。因為AED程序對存活率的提高受到心臟崩潰至CPR和除顫的時間的影響,所以在配備 AED的地點應該建立反應計劃、訓練

22、在 CPR和AED使用中可能的反應者、維修設 備以及和地方EMS系統相結合。大約80%的院外心臟停搏事件發生在私人場所或住宅內（LOE4）。評論者未發現有關家庭AED配置效率的資料，因此沒有對這方面作岀相應的推薦（不確定類）。AEDs對不是由VF和無脈VT造成的心臟停搏沒有價值，并且它們對VF終止后形成的不可電擊節律的處理是無效的。大多數病人電擊后都會發生非灌注節律，且CPR必須持續到灌注節律回復為止。因此，不僅要訓練AED營救人員在緊急事件中的組織能力和AED的使用能力，而且還要訓練他們運用必要的CPR建立通氣和循環的能力。僅具備AED不能確保其在 SCA發生時用到。甚至在 NHLBI試驗中

23、，盡管訓練了 2萬名營救人員對 SCA作岀反應，但在 EMS到 達之前，非專業急救人員只對一半的SCA病人作岀復蘇的努力，并且在那些心臟停搏發生在配備有AED程序地點的病人中，只有34%經過現場AED的處理。這些研究發現認為非專業急救人員需要進一步的實踐以使他們對緊急事件的反應更完美。這一要求對于非專業急救人員AED程序是合理的（IIa類）。改善急救質量的努力應通過常規監督和事件后的數據（這些數據一般來源于AED記錄和反應者的.報告）來評估以下幾個方面: 緊急反應計劃的執行，包括關鍵性介入的精確時間間隔（例如從心臟崩潰到電擊或無電擊咨 詢到啟動 CPR 的時間間隔）和病人預后。反應者工作效率。

24、電池的狀態和功能。電極板功能和準備情況，包括其使用期限。自動節律分析AEDs 的微處理器可以分析體表 ECG 信號的多種特征， 包括頻率、 振幅和頻率與振幅的綜合 數據，如斜率和波的形態學。過濾器可以對 QRS 樣信號、無線電波或 50-60 周期干擾波以及電 極松懈和電極接觸不良進行核查。 一些經程控的裝置還可探測病人或其他人的自發活動。 最近兩 個臨床研究在院外和院內 CPR 時使用了標準除顫儀，并對這一方案的質量進行評價，認為將來 AEDs 的使用或許可以促進營救人員提高 CPR 的質量。AEDs 已經在體外心臟節律庫和許多領域的成人和兒童臨床試驗中被廣泛檢驗。在節律分析 方面它們是極其

25、精確的。盡管 AEDs 無法做到同步電擊（如，有脈搏 VT 的心臟復律） ，但如果 單形和多形 VT 的頻率和 R 波形態超過預計值時，推薦用 AEDs 進行非同步電擊。 電極放置營救人員常規將 AED 電極板放在病人裸胸的胸骨外緣前外側部 （ IIa 類）。右側電極板放在病 人右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側部（ IIa 類）。其他可以放置電極的位置 還有左右外側旁線處的下胸壁， 或者左電極放在標準位置， 其它電極放在左右背部上方 （ IIa 類）。 當胸部有植入性裝置時，電極應該放在正常距該裝置 1 英寸（ 2.5cm ）的地方（證據水平待定） 。 如果病人帶有自動電擊的I

26、CD （即病人的肌肉會以體外除顫時同樣的方式收縮），則在使用AED前可以允許 30-60 秒的時間讓 ICD 進行自動處理。 ICDs 的分析和電擊周期偶爾會和 AEDs 發生 沖突67 。切忌將 AED 電極板直接放在經皮植入的治療性補片的上方（尤其是當補片含有硝酸 甘油、尼古丁、鎮痛藥、激素替代物和抗高血壓藥時），因為補片會阻止電極將能量傳至心臟，并且或許會造成局部皮膚灼傷 68。連接電極板之前，移去治療性補片和將此處擦拭干凈。如果一個無知覺的病人躺在水中或病人的胸部被水浸沒或病人大量出汗，則在連接電極板和 試圖除顫前，應將病人從水中移走并迅速將病人胸部擦干。而如果病人是躺在雪和冰面上，則

27、AEDs 是可以應用的 。除了去除病人胸部的衣物， 大多數情況下不需要任何特殊的準備。 如果病 人的胸毛很多的話， 則有必要剃除一些以保證電極能和胸壁良好接觸。 利用電極的粘性或者用刀 片或許可以更快的除去一些胸毛。AED 在兒童病人中的應用兒童心臟停搏事件不會少于成人，并且其原因更是多種多樣。盡管VF 在兒童中不常見，但幼兒和青少年心臟停搏的發生率也有 5%到 15%。對這些病人迅速地除顫或許可以改善預后。嬰兒和兒童的最低有效除顫能量仍不清楚。安全除顫的上限也不知道，但以4J/Kg （如9J/Kg ）的能量對兒童進行除顫是有效的， 并且在幼年動物模型中使用這一能量級別也未發現有明顯的副 作用

28、79 。來自成人臨床試驗和幼年動物模型實驗的數據表明雙向電擊的效果至少和單向電擊的 效果一樣并害處更少。因此推薦第一次電擊的能量為2J/Kg （IIa類：LOE582和LOE679 ）和后續電擊的能量為 4J/Kg （證據水平待定） 。許多 AEDs 可以精確地探測所有年齡兒童的 VF ，并且能夠以高度的敏感性和特異性從不可 電擊的節律中將可電擊節律區分開來。一些 AEDs 裝有兒童衰減器系統（如電極-多芯導線系統或者一個按鈕）可將傳輸的能量減少以適于兒童。如果具備兒童衰減器系統，營救者對 1 到 8 歲的兒童應使用該系統。如果營救者對心臟停搏 的兒童進行 CPR 和沒有配置兒童衰減器系統的

29、AED ，則應該使用標準 AED 。目前仍沒有足夠的數據贊成還是反對對小于 1歲的幼兒使用 AEDs （證據水平待定） 。嬰兒 期， VF 型 SCA 的風險仍不清楚，認為大多數心臟停搏與呼吸衰竭和休克進行性惡化有關。正是這個原因，人們擔心在這一年齡組中為了探測和處理并不常見的心臟節律而造成CPR的反復中斷或許其風險要遠遠高于益處。如果AED程序能夠建立針對兒童的系統或體系的話，那么所配備的AED應該對兒童可電擊節律具有高度特異性，并且還有具有兒童衰減器系統（即兒童專用電極-多芯導線系統或者其它衰減電擊能量的方法）。然而，這并不意味著贊成或反對在兒童所在的特殊地點安置AED。理想的醫療服務系統

30、應該常規考慮到兒童心臟停搏時使用具備能量調節性能人工除顫儀的風險。住院病人AEDs的使用直到2007年急救措施統一研討會為止，仍沒有見到公開發表的有關住院病人使用AEDs和人工除顫儀類比的隨機試驗。 來自一項 AEDs性能的研究（LOE4）85和系列病歷分析 （LOE5） 的結果表明，成年住院病人發生 VF或無脈VT時使用AEDs可以提高其存活至岀院的幾率。當非監護病床的病人和門診或特診病人岀現SCA時，或許除顫會被耽擱。中心反應組成員達到這些地點和準備除顫儀、連接電極線以及進行電擊之前，或許會浪費幾分鐘。盡管依據有限，但對住院病人使用 AEDs時，應該考慮建立便于早期除顫的方法（從心臟崩潰到

31、除顫時間應以 小于3分鐘為目標），尤其是在那些缺乏辨別異常節律工作人員和很少使用除顫儀的地方。一個 訓練和再訓練的有效系統應該落實執行。當醫院配備了AEDs時，第一反應工作人員也應接受審核和培訓它們使用 AED，并以對任何SCA病人均能在心臟崩潰 3分鐘內進行第一次電擊為目 標。目的是在住院病人使用AEDs時制定的目標應和院外病人處理的目標一致。在門診和整個住院病區，應該保證有效地早期除顫能力。醫院應該對心臟崩潰至第一次電擊的時間間隔和復蘇結果進行監督管理。人工除顫儀 電擊能量現已明確，采用雙向波形進行除顫時，低能量和高能量都是有效的，但是由于不同除顫儀在 波形和電擊成功方面存在著差異，所以仍

32、不能為所有設備的首次和后續電擊能量水平給岀一個確切的建議。盡管能量遞增型和能量非遞增型除顫儀都是有效的，但沒有足夠的證據說明哪種類型更好。到目前為止，任何有關哪種類型除顫儀更具優勢的說法都是不成立的。如上所述，在特定的能量級別范圍內，在使用雙向除顫儀進行除顫時，在終止VF方面采用兩種波形中的任意一種都是有效的。使用雙向波裝置電擊的理想能量是在文獻報道的使用該裝置有效的范圍內。制造商已經將其裝置特殊有效能量范圍附在儀器表面，以便除顫人員使用該裝置進行除顫前參考。 迄今為止，也沒有證據表明具體哪種雙向波形除顫更有效。采用雙向方形波首次電擊時可選擇150J-200J，或者采用直線雙向波第一次除顫時選

33、擇120J。而第二次和后續除顫則應選擇相同或更高的能量（Ila類）。文中“選擇” 一詞指的是操作者對能量值的選擇（或者是AED制造商程控時選擇）。在使用直雙向波裝置時，所選擇的能量往往與實際發岀的能量不同，在通常阻抗 范圍內，實際發岀的能量要高一些。例如，對一個阻抗小于80歐姆的病人進行除顫時，如果選擇120J除顫，則實際發岀的能量為150J。如果操作者正在使用人工雙向除顫儀進行除顫，并且沒有注意到該裝置終止VF的有效能量范圍，則其或許會選擇200J進行第一次除顫，并且在第二次和后續的電擊時選擇相同或更高的能量。盡管200J這一“錯誤”的能量值必定不是最適能量，但之所以選擇它是因為這一能量值處

34、于文獻報道的首次和后續電擊的有效范圍內。此外， 2007年200J是每一個雙向人工除顫儀可用的能量值。然而這一能量值被一致認為是錯誤并且 不是一個可推薦的理想能量值。如果儀器上明顯標有有效能量范圍并且操作者非常熟悉其臨床中 使用的這一設備，那么就應該使用該設備特定的能量而且沒有必要再使用200J這一“錯誤”的能量值。如果使用單向波除顫儀，則所有電擊均應選擇 360J。如果一次電擊就終止 VF但后來又岀現心臟停搏，那么以后的電擊應該選擇先前成功除顫的能量值。通過產生電流振幅和保持電流時間間隔使除顫得以實現。盡管除顫儀操作者以焦耳的形式選擇電擊能量，但實際上心肌除極電流是以安培為單位。電流部分以來

35、于所選擇的電擊能量值， 并且會受到除兩個除顫儀電極間胸壁通路和此通路上心臟的位置以及電流通過兩個電極間的阻抗 所影響。同時這一復合胸壁電流已經在實驗中觀察到。成年VF型SCA病人存活最重要的確定因素是利用單向或雙向除顫儀迅速地除顫。因此，住院病人可以在胸部按壓前先用單向或雙向波除顫儀進行1次電擊，隨后立即 CPR。目標是使胸部按壓至電擊和電擊完成至重新按壓的時間間隔最短化。在特殊的場所（如CCU血液動力學檢測的地方），這一過程或許會在內科醫師的指導下進行調整（參見7.2部分：“心臟驟停的處理”和Part12:“兒童高級生命支持”）。胸壁阻抗成年人阻抗平均約為 70-80歐姆。當胸壁阻抗過高時，

36、低能量電擊將不能產生足夠的電流以 成功除顫。為了降低胸壁阻抗，除顫儀操作者應使用導電材料。這點可以通過使用乳膠、電極糊或者自身粘合電極片來實現。目前沒有證據說明其中哪種方式可以更好地降低阻抗（證據水平待定）。對于有胸毛的男性患者，電極與胸壁的接觸可能不好，并且胸毛會造成電極和皮膚間有空 氣蓄積。此時若不適當的使用電極就可能造成阻抗升高，偶爾還會岀現電流擊穿現象。盡管其發生的可能性極其小，但在富含氧的環境中（如 CCU ），如果有某種催化劑存在就很可能發生火災（見下頁）。當使用電極板時，營救者一定要在胸壁上涂抹乳膠并避免與ECG導聯線接觸。使用自身粘合性電極片可以減少電流擊穿的發生。同時有必要清

37、除預置電極處的毛發。電極位置使用粘合性電極片時其放置位置可以參照前面AED的相關內容。如果是用電極板的話，則應很好地將它們分隔開來，并且用來建立電極板與皮膚界面的乳膠或電極糊不應電極板之間的胸壁上。因為這樣或許會形成一條電流沿胸壁傳導的人為通路以致于不能到達心臟。自身粘合性監護儀/除顫儀電極片和乳膠或電極糊一樣有效，并且它們可以在心臟停搏前放置好，以備在必要 的時候監護和迅速電擊使用。因此，自身粘合電極片應取代標準電極板作為常規使用（Ila類：LOE2、4 ）。當為戴有永久起搏器和ICDs的病人進行心臟復律和除顫時，不要將電極置于這些裝置的上方或靠它們太近，這樣可能會造成起搏器失靈。起搏器和I

38、CD也會在除顫時阻止電流傳向心臟，從而引起亞最適能量傳到心臟。因為一部分除顫電流會流向起搏器，所以病人接受電擊后，應對永久起搏器和ICDs重新程控。電極大小1993年醫療器械進展協會推薦單個電極的最低大小為52厘米。然而，隨著電極的設計和 化學成分的改進，不久這一建議需要重新修定。盡管使用直徑為12cm電極的除顫成功率高于直徑為8cm，但對于成人除顫使用，手提式電極板（手提式鏟形電極）和自身粘合式電極片的直徑8-12cm 都是比較合適的。小電極（直徑4.3cm ）或許有害并可能造成心肌壞死。當使用鏟形和乳膠電極或者電極片時，營救者必須確保 電極板與皮膚良好的接觸。甚至有人發現短陣VF時使用更小

39、電極片也是有效的。然而，使用最小的電極片（兒科專用）會對較大的兒童使用時造成經胸阻抗高得難以接受。最好使用適合胸部大小并不會重疊的最大電極片。除顫波形的分析幾個回顧性病例分析、動物實驗和理論模型（LOE429、3104-110和LOE6111-121 ）認為利用VF波形結合電擊后波形改變的可靠性來預測除顫成功與否是可能的。如果前瞻性研究能夠選擇最佳除顫波形和最合適的電擊時限（如CPR 一段時間的前后），則電擊更可能使自發灌注得以實現并且不成功的高能量電擊或許也可得以阻止。目前仍沒有足夠的依據來支持或反對VFECG特點的分析（證據水平待定）。VF的分析在預測治療效果和進一步改良治療方案方面是否有

40、用仍存在爭議。潛在的應用包括心臟復律成功的預測、適當波形的選擇和相對CPR的最佳除 顫時間點以及藥物治療的應用。電流型除顫由于人們已經接受了除顫是通過電流向心臟的傳遞來完成的，所以電流型除顫的概念更具魅 力。盡管“能量”在傳統的術語中已根深蒂固，但它畢竟是一個非生理學的描述詞。雖然已有一 些研究對電流型除顫進行了評價，但至今仍沒有被作為一個更好的生理學除顫劑量描述詞在臨床中使用。此概念的優勢在于其根據以不同的方式發岀電流形成多種有用的雙向波來進行探測。需要對峰電流振幅、 平均電流、局部間期和局部電流量的測定來確定電擊成功與否。早期用能量作為除顫劑量描述詞的另一難點在于混淆操作者所選擇的能量值和

41、儀器實際所發出的能量值之間 的區別。向電流型作為描述詞的過渡只是時間問題并且值得推崇。使用MDS波形電擊的臨床研究明確了成功除顫和心臟復律的電流范圍。采用MDS進行心室除顫的最佳電流大約為30-40A。而雙向波形電擊電流量目前仍未確定。隱蔽和假性心搏暫停至今為止，仍沒有證據表明試圖除顫心搏暫停是有益的。1989年，Losek二對49名即可接受電擊的兒童（從嬰兒期到19歲）和41名未電擊的兒童進行了對比回顧性分析，發現前者的節律變化、ROSC和生存等情況沒有得到改善。1993年，9個城市聯合高劑量腎上腺素研究組124公布了即刻接受電擊的 77例心搏暫停病人和 117例接受標準治療病人的分析報告，

42、認為電擊對于心搏暫停沒有益處。事實上，所有的研究結果，包括ROSC和生存情況，接受電擊的病人與對照組比較更趨向于惡化。今年來，盡管由于認識到使胸部按壓中斷時間最小化的重要性， 但仍難以辨明從胸部按壓到為心搏暫停施行電擊的中斷。火災幾個研究都報道了在富含氧氣的環境下由于不熟練使用除顫電極板岀現火星引起失火現象（LOE5 ）。另有報道（LOE5 ）表明，當使用與病人頭部左側相鄰的排氣管道沒有和氣管導管連 接時，試圖除顫期間吹動氧氣流向病人胸部而造成火災。使用自身黏附性除顫電擊片可能是減小除顫時誘發火星的最好辦法。如果使用人工電極板， 乳膠電極片相對于電極糊式電極板和乳膠電極板會更好一些，因為電極糊

43、和乳膠會在兩個電極板間擴散從而可能誘發火星（lib類）。不要使用低導電性能的醫用乳膠和電擊糊，如超聲乳膠等。 營救者應該對試圖除顫時出現火星的可能性保持警惕；努力確保不要在富含氧氣的環境中除顫（Ila類）。當通風受到電擊的干擾時，營救者應確保除顫期間氧氣沒有流向病人的胸部。 同步電復律同步電復律即在 QRS波群岀現的時間點（同步）施行電擊。當電擊可能造成VF時，同步化可避免在心臟相對不應期進行電擊。同步電復律在使用時， 其電擊能量要低于非同步電復律。這些低能量電擊應保證同步化，因為如果岀現非同步化時，則很可能造成VF。如果需要心臟復律而又無法進行同步電復律時（病人心律不規則時），則可以選擇高能

44、量非同步電復律。應用同步電擊（同步心臟復律）意味著要處理含有完整QRS波群和可灌注節律（有脈節律）的不穩定快速型心律失常。不穩定病人常有心臟灌注不良的表現，包括精神狀態改變、持續胸痛、高血壓或其它休克表現（如肺水腫）。推薦處理興奮折返、 Af和AF引起的室上性心動過速時使用同步心臟復律。這些興奮折返和 傳導異常導致的心律失常會允許除極波呈環形傳導。同步電擊通過阻斷折返通路而終止心律失 常。同樣在處理單形 VT時也推薦使用心臟同步復律。具體細節可參照7.3部分“有癥狀心動過緩和心動過速的處理”。因為交界性心動過速或異位或多源房性心動過速可發生自動除極， 當局部細胞受到刺激就會以很快的頻率發生自動

45、除極而產生自動節律。所以心臟復律對它們無效。 竇性心動過速就是很好的例子。當竇房結細胞受到某些因素的刺激（如兒茶酚胺類）引發快速除極而導致竇性心動過速。 交界性心動過速或異位或多源房性心動過速也以相同的機制而引發。電擊不能終止這些心動過 速。事實上，以快速自動除極方式電擊心臟或許會增加心動過速的幾率。同步心臟復律不能用來處理VF、無脈VT或不穩定多形（不規則）VT。終止這些心律失常只能采用高能量非同步心臟復律法（即除顫能量值）。VT的電生理治療將在后面的內容進一步討論。詳細內容參照7.2部分“心臟驟停的處理”。室上性心動過速（折返性室上性心動過速）推薦對房顫心臟復律時初始單向能量值為100-200J。而對于房撲和其它室上性心動過速，常采用較低能量心臟復律，一般50-100J的MDS波形足夠了;如果首次電擊用 50J失敗，急救者應逐步增加電擊能量。這些推薦與2000年心血管病急救指南一致。盡管現在可以用雙向波形進行心臟復律，但其最佳能量尚未確定。公認的經驗支持首次電擊用直線和方型波需要以100-120J按比例的增加能量對房顫進行選擇性心臟復律。現已證實80%-85%首次電擊能量終止房顫是有效的。進一步的研究表明，這一方案同樣適用于使用雙向波形對其它室上性心動過速進行心臟復 律。在一項前瞻性隨機研究中，作者比較了直線雙向波（最大200J ）和雙向方型波對室上性心動過速心臟