1、急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表TO 口 / 口 / 口省級CDC收到本表的時間1.a.編號病例編號T1A口口口 b.調(diào)查日期年月日T1B / /c.調(diào)查單位1.縣級CDC 2.地級CDC 3.省級 CDCT1Cd.調(diào)查人2.基本情況a.病人姓名b.性別1.男2.女T2Bc.民族T2C d.出生日期（公歷）年月日T2D / /e.如無出生日期，年齡歲月f.居住狀況1.散住2. 集體（托.縱學(xué)校）3.流動人匚14.其它（請注明）9.不詳T2Hg.病人詳細(xì)地址h.家長姓名i.家長工作單位j.家長電話號碼k.病例報告單位級別1.村級2.鄉(xiāng)級3.縣級4.地級5.省級T2Ml.病例報告單位名稱m.病例報告日

2、期年月日T2O / /3.臨床癥狀和體征麻痹出現(xiàn)前癥狀：a.發(fā)熱1.有2.無9.不知道T3Ab.腹瀉1.有2.無9.不知道T3Dc.頸項強(qiáng)直1.有2.無9.不知道T3Ed.肌肉疼痛1.有2.無9.不知道T3Fe.3天內(nèi)注射史1.有2.無T3N1f.麻痹出現(xiàn)日期麻痹部位及程度：年月日T3R / /g.左上肢：0.不能運(yùn)動1.輕微運(yùn)動2.能水平運(yùn)動3.能垂直運(yùn)動4.能抵抗外力運(yùn)動5.正常運(yùn)動9.不詳T3Gi.左下肢（與3g左上肢編碼相同0.1.2.3.4.5.9（與3g左上肢編碼相同)T3HT3Ij.右下肢0.1.2.3.4.5.9（與3g左一上肢編碼相同)T3Jk.呼吸困難1.嚴(yán)重：2. 中等3

3、.輕微4. 正常T3Kl.肢體感覺障礙1.有 2.無 9.不詳T3N2m.大小便失禁1.有 2.無T3N3n.巴彬斯基氏反射1.有 2.無9.不能判斷T3Po.踝陣攣1.有 2.無9.不能判斷T3N4P.深部腱反射1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不能判斷T3Qq.最初麻痹時伴發(fā)熱1.有 2.無9. 不詳T3S（37C）4. 麻痹后就診情況（含本次就診）a.就診次數(shù)1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次 4. >3 次T4N1 b.本次就診日期年月日T4N2 / / c.本次就診的診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 無臨床診斷T4N3 d.麻痹后第一次就診1)就診單位1.村級

4、衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4A1 2)就診日期年月日T4A2 / / 3)診斷結(jié)果1. AFP 2. 非 AFP 9. 不詳T4A3 4)是否報告1.是2. 否T4N4 e.麻痹后第一次到縣及縣以上級醫(yī)院就診情況1)就診日期年月日T4N5 / / 2)診斷結(jié)果1. AFP 2. 非 AFP 9. 不詳T4N6 3)是否報告1.是2. 否T4N7 f.如住院治療1)醫(yī)院類別1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4E1 2)醫(yī)院名稱3)病案編號5.初步調(diào)查結(jié)果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A 1)如是：1.脊灰2.格林巴利綜合征3.

5、橫貫性脊髓炎4創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其它（請注明）9.待查T5B 2)如否：1.外傷2.肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹 4.骨關(guān)節(jié)病5. 其它（請注明） T5C 6. 免疫史a.累計服脊灰疫苗次數(shù)次,99. 不詳T7A 口b.服苗依據(jù)1.接種證2.接種卡3.詢問T7N1c.麻痹前最近一次服苗1)日期年月日T7N2 / /2)服苗形式：1.常規(guī)免疫2.強(qiáng)化免疫3.其它（請注明）9. 不詳T7N3d.米便前最近一次服苗1)日期年月日T7N4 / /e.未全程免疫主要原因1.未接到通知2.生病不能接種3. 無接種人員4.家長拒絕5.其它（請注明）_6未滿周歲9. 不詳T7I 7. 實驗室資料a. 第一份糞

6、便標(biāo)本1)采集日期年月日T9A1 / / 2)采集人姓名3)采集人單位4)省級實驗室收到糞便日期年月日T9AN1 / / 5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是 2.否T9AN2 6)標(biāo)本狀態(tài)1.好 2.差T9AN3 7)標(biāo)本量約克，99.不詳T9AN4 8)是否進(jìn)行病毒分離1.是 2.否T9AN5 9)標(biāo)本接種日期年月日T9AN6 / / 10)是否進(jìn)行脊灰病毒分型1.是 2.否T9AN7 11)I型病毒1.是 2.否T9A4 12)n型病毒1.是 2.否T9A5 13)川型病毒1.是 2.否T9A6 14)其它腸道病毒1.是 2.否T9A7 15)檢驗結(jié)果報告日期年月日T9AN8 / / 16)國家級

7、實驗室收到分離物日期年月日T9AN9 / / 17)收到國家級實驗室結(jié)果日期年月日T9AN1C口 / / b.第二份糞便標(biāo)本1)采集日期年月日T9B1/2)采集人姓名3)采集人單位4)省級實驗室收到糞便日期年月日T9BN1/5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是2.否T9BN2 6)標(biāo)本狀態(tài)1.好2.差T9BN3 7)標(biāo)本量約克，99.不詳T9BN4 8)是否進(jìn)行病毒分離1.是2.否T9BN5 9)標(biāo)本接種日期年月日T9BN6 口 / 口 / 口10)是否進(jìn)行脊灰病毒分型1.是2.否T9BN7 11)I型病毒1.是2.否T9B4 12)n型病毒1.是2.否T9B5 13)川型病毒1.是2.否T9B6 14

8、)其它腸道病毒1.是2.否T9B7 15)檢驗結(jié)果報告日期年月日T9BN8 / / 16)國家級實驗室收到分離物日期年月日T9BN9 / / 17)收到國家級實驗室結(jié)果日期年月日T9BN1C口 / / c.國家級實驗室鑒定結(jié)果1）毒株性質(zhì)I型脊灰野病毒1 .是2.否T9CN1 n型脊灰野病毒1 .是2.否T9CN2 川型脊灰野病毒1 .是2.否T9CN3 I型脊灰疫苗病毒1 .是2.否T9CN4 n型脊灰疫苗病毒1 .是2.否T9CN5 川型脊灰疫苗病毒1 .是2.否T9CN6 I型脊灰疫苗衍生病毒1 .是2.否T9CN10 n型脊灰疫苗衍生病毒1 .是2.否T9CN11 川型脊灰疫苗衍生病毒

9、1 .是2.否T9CN12 其它腸道病毒1 .是2.否T9CN7 待定1 .是2.否T9CN8 2)國家級實驗室鑒定報告日期年月日T9CN9 / / 8.最后診斷及分類（省填寫）1.脊灰確診病例2.脊灰排除病例3.臨床符合病例4.待定5.VDPV病例T11A a.如為臨床符合病例，依據(jù):1)無合格糞便標(biāo)本或無標(biāo)本1.是2.否T11N1 2)發(fā)病60天后殘留麻痹1.是2.否T11B5 3)病例失訪1.是2.否T11B6 4)病例死亡1.是2.否T11B7 5)省級專家診斷小組認(rèn)定1. 是:2.否T11N2b.如為脊灰排除病例,依據(jù)：1臨床不懷疑為脊灰（專家小組認(rèn)c.如為脊灰確診病例,依據(jù)：定）2

10、.合格糞便標(biāo)本，脊灰野病毒分離陰 性3 .合格糞便標(biāo)本，脊灰野病毒和疫苗 病毒分離均為陰性T11D10.脊灰排除病例臨床診斷1. 本土野毒病例2. 輸入野毒病例3. 輸入野毒冉傳病例4. 待定1.格林巴利綜合征T11N32.非脊灰腸道病毒感染3.橫貫性脊髓炎4. 創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5. 其它（請注明）T11N4急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表填表說明急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表（簡稱個案表）由調(diào)查記錄部分（左欄、中欄）和計算機(jī) 編碼部分（右欄）組成。調(diào)查記錄部分除特別注明的項目外均采用畫圈的形式，由調(diào)查人員填 寫。編碼部分由省級負(fù)責(zé)監(jiān)測工作的人員根據(jù)文字記錄的資料完成，主要用于計算機(jī)輸入和分 析。個案表

11、共有 8大項內(nèi)容， 有些項目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹 60 天后隨訪調(diào)查表” （簡 稱隨訪表）中的內(nèi)容相同，例如：“ 1、編號”、“ 2、基本情況”等均與個案表相同。在工作 中這兩份表格要認(rèn)真填寫，保持一致。1. 編 號a、 病例編號：增加至11位數(shù)，第1-6位為縣級國標(biāo)碼，7、8位表示AFP病例發(fā)病年份（新 增加的代碼）， 9-11 位為縣級單位的病例順序編號。將編碼依次填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。所有國 標(biāo)碼應(yīng)根據(jù) 2003 年發(fā)行的國標(biāo)碼手冊填寫。如：北京市西城區(qū) 1998 年發(fā)生的第一例 AFP 病例，其病例編號為：1 1 01 0298001 ，某中前 6位是該區(qū)的國標(biāo)碼 110102， 98

12、為病例發(fā)生 的年代， 9-11 位表示該區(qū)的病例編號， 001 表示第一例病例。 編號在數(shù)據(jù)庫中非常重要， 省級疾病預(yù)防控制中心要核對病例編號。b、調(diào)查日期：填寫公歷時間；時間不詳，則填寫“ 99/99/99 ”，下同。c 、 調(diào)查單位：如果幾個單位同時參加調(diào)查，按最高一級單位填寫，例如地級與縣級疾病預(yù)防 控制中心同時參加調(diào)查，則在地級的編碼上畫圈。d、 調(diào)查人姓名：填寫主要調(diào)查者姓名。2. 基本情況a、病人姓名：填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。b、性別：根據(jù)患者性別圈劃相應(yīng)數(shù)碼。c、 民族：填寫患者本人的民族。計算機(jī)應(yīng)錄入對應(yīng)民族編碼（注：同1 994年印發(fā)的脊髓灰質(zhì) 炎監(jiān)測手冊）?！?9”代表不詳。d、出

13、生日期：必須填寫公歷年、月、日填寫。e、如無出生日期或出生日期不詳，則按麻痹發(fā)生時的實足年齡進(jìn)行估算、填寫，如患者為15月齡且 1998年 8月 1 日發(fā)病，則年齡欄填寫 1 歲3個月，出生日期欄填寫估計出生日期： 1997 年 5 月 1 日。f 、 居住狀況：按表上具體情況填寫，“ 9”為不詳。g、病人詳細(xì)住址：需詳細(xì)填寫，包括門牌號（便于隨訪查找） 。h、家長姓名：填寫患者父親或母親的姓名。i 、 家長工作單位：填寫患者父親或母親的工作單位。j 、 家長電話號碼：填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。k 、 病例報告單位級別：指患者麻痹后，進(jìn)行報告的單位的級別。l 、 病例報告單位名稱：按實際報告單位填寫。m

14、、 病例報告日期：填寫公歷年、月、日。3. 臨床癥狀和體征a-d 、麻痹前出現(xiàn)的癥狀要根據(jù)患者或其看護(hù)人提供的病史判斷、填寫。e、 3天內(nèi)注射史：指患者麻痹出現(xiàn)前3 天內(nèi)臀部注射史。f 、麻痹出現(xiàn)日期：由家長或醫(yī)生提供。注意麻痹日期，是指發(fā)生“麻痹”的日期，而不是出現(xiàn) 其他體征的日期（例如：腹瀉或肌肉痛等；也不是自住院開始的日期） 。g-j 、項記錄肢體麻痹部位及麻痹程度：根據(jù)臨床醫(yī)生的檢查肌力分級結(jié)果，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。第“3、g”項中，不詳“ 9”。h-j項中，0-5項指標(biāo)與第“ 3、g” “左上肢”項的編碼相同，僅需在相應(yīng)項目中圈劃相應(yīng)數(shù)據(jù)。如右上肢不能運(yùn)動，則“ 3、h”項中圈劃數(shù)字“

15、0”。k、呼吸困難：根據(jù)臨床檢查判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，并在相應(yīng)分級中圈劃相應(yīng)數(shù)碼值。l-o 、項記錄肢體感覺障礙、 大小便失禁、 巴彬斯基氏反射和踝陣攣： 根據(jù)神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果填寫。p、 深部腱反射：根據(jù)檢查結(jié)果判斷，消失、減弱、正?；蚩哼M(jìn)。“9”為不能判斷。q、 最初麻痹時伴有發(fā)熱：指麻痹前后發(fā)熱（體溫升高在37 C以上）。若出現(xiàn)麻痹伴有發(fā)熱，圈劃“1”（是）；如果未伴有發(fā)熱，圈劃“ 2”（無） ；不詳，圈劃“ 9”。4. 麻痹后就診情況a-c 、麻痹后就診的一般情況：根據(jù)就診的具體情況，圈劃就診次數(shù)、填寫本次就診時間及圈劃診斷結(jié)果的相應(yīng)數(shù)碼。d、麻痹后第一次就診：1） 就診單位：要求填寫就

16、診單位的級別。第一次如在“村衛(wèi)生所”就診，圈劃“1”，余 類同。2）就診日期：同前的日期填寫方法；若不詳，填寫“ 99/99/99 ”。3）診斷結(jié)果：根據(jù)AFP的標(biāo)準(zhǔn)定義判斷是否是 AFP病例，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。4）是否報告：是否按照 AFP監(jiān)測要求進(jìn)行報告，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。e、麻痹后第一次到縣及縣級以上級醫(yī)院就診情況：1）就診日期：同前的日期填寫方法；若不詳，填寫“ 99/99/99 ”。2）診斷結(jié)果：根據(jù)AFP的標(biāo)準(zhǔn)定義判斷是否是 AFP病例，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。3）是否報告：是否按照 AFP監(jiān)測要求進(jìn)行報告，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。f 、如住院治療：1）醫(yī)院類別：圈劃歷次所住的、最高的一級醫(yī)院。2）醫(yī)

17、院名稱：填寫歷次所住的最高一級醫(yī)院名稱。3）病案編號：填寫歷次所住的最咼一級醫(yī)院的病案編號。5. 初步調(diào)查結(jié)果該初步調(diào)查結(jié)果是在調(diào)查者接到本次AFP病例的報告后親自查看病人后（縣級及縣級以上疾病預(yù)防控制中心調(diào)查員和縣及縣以上醫(yī)院臨床醫(yī)生合作）才能做出結(jié)論。a、是否是AFP病例：“是”，即 AFP病例；“否”，即為非 AFP病例。1）如是（AFP病例）：請按列出的病名圈劃；“其它（請注明）”要求詳細(xì)填寫病名。2） 如否（非“ AFP病例）：請按列出的病名圈劃；“其它（請注明）”要求詳細(xì)填寫病 名。外傷：有明確的外傷史，麻痹只限于受傷的同一肢體。因肌肉疼痛不能行走：兒童沒有麻痹，但不能行走，幾天后

18、即恢復(fù)，則表明是因肌肉疼 痛而引起的癥狀。痙攣性麻痹：通常是由腦或上運(yùn)動神經(jīng)元損傷造成的。脊灰病例不能引起這樣的癥狀。骨關(guān)節(jié)?。阂话愎顷P(guān)節(jié)病，肢體活動將因疼痛受限，而下端肌肉是正常的?？稍儐柣純航谑欠窕歼^該種疾病。此結(jié)果是在病例初步調(diào)查后完成的，不包括出現(xiàn)麻痹后 60天隨訪結(jié)果或病毒分離結(jié)果等資料。6. 免疫史a、 累積服脊灰疫苗次數(shù)： 應(yīng)包括常規(guī)免疫和強(qiáng)化免疫中任何一次服苗，應(yīng)為發(fā)病前服苗總次數(shù)。免疫史應(yīng)注意是否屬實，如有理由懷疑記錄或回答有誤，應(yīng)進(jìn)行核查并將正確的情況填寫 在調(diào)查表上。b、服苗依據(jù)：有接種證則以證為準(zhǔn)，無證以接種卡為準(zhǔn)，無證無卡以詢問為準(zhǔn)，然后根據(jù)判斷結(jié)果圈劃“ 1”、“

19、 2”或“ 3”。c、麻痹前最近一次服苗：1）日期：盡量填寫年月日信息，不詳部分請?zhí)顚?9;2）服苗形式：按服苗形式圈劃相應(yīng)數(shù)碼。d、 采便前最近一次服苗：盡量填寫年月日信息，不詳部分請?zhí)顚?9。e、 全程免疫的主要原因：如病例未完成全程免疫（指服苗三次及三次以上），則根據(jù)實際情況圈劃一項主要原因；如為其他原因，請詳細(xì)注明。例如：流動人口、超生兒童等。7. 實驗室資料實驗室資料由縣級采集糞便標(biāo)本者和省級脊灰實驗室的工作人員填寫，按照省級疾病預(yù)防控制中心規(guī)定由專人負(fù)責(zé)錄入計算機(jī)。各省級脊灰實驗室數(shù)據(jù)要實行計算機(jī)管理，實驗數(shù)據(jù)要及時填寫調(diào)查表和錄入計算機(jī)。錄入計算機(jī)的數(shù)據(jù)要與實驗室的結(jié)果保持一致。

20、a、 第一份糞便標(biāo)本(1-3項由縣級疾病預(yù)防控制中心填寫；4-17項由省級實驗室填寫)1) 采集日期：填寫年、月、日。2) 采集人姓名。3) 采集人單位。4) 省級實驗室收到糞便日期： 同前。5) 標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送： 標(biāo)本盒內(nèi)如有未融化的冰 , 圈劃“ 1”；如盒內(nèi)無冰， 則圈劃“ 2”。6) 標(biāo)本狀況：“好”表示標(biāo)本在運(yùn)輸途中保存完好，容器無破漏；“差”表示標(biāo)本在運(yùn) 輸途中保存不好或變質(zhì)發(fā)酵，或容器破漏。7) 標(biāo)本量：填寫實際重量 ( 克) 或估計值。8) 是否進(jìn)行病毒分離： 如果進(jìn)行了病毒分離， 圈劃“ 1 ”； 如未采集便標(biāo)本或未進(jìn)行標(biāo)本 的病毒分離，圈劃“ 2”；且后續(xù)各單元不填寫。9

21、) 標(biāo)本接種日期：同前。10) 是否進(jìn)行脊灰病毒分型：如開展了分型工作圈劃“1”，否則，圈劃“ 2”。11-14 )項記錄分型結(jié)果：如只分離到 I 型脊灰病毒，則在 I 型病毒后圈劃“ 1”；同時在 II 型、 III 型病毒后 及其他腸道病毒后圈劃“ 2”；如分離到 II 型病毒，則在 II 型病毒后圈劃“ 1”，余 類推。如為 I 型與 III 型的混合，則分別在 I 型和 III 型欄后圈劃“ 1”，在 II 型病毒及腸 道病毒后圈劃“ 2”，余類推。如未分離到病毒，則在 I 、 II 、 III 型病毒和其他腸道病毒后均圈劃“ 2”。 如未進(jìn)行病毒分離，暫時空缺，待實驗結(jié)果出來后再補(bǔ)填。15) 檢驗結(jié)果報告日期：指省級脊灰實驗室向省站脊灰監(jiān)測組報告實驗結(jié)果日期。16) 國家級實驗室收到分離物日期：應(yīng)按國家級實驗室收到分離物標(biāo)本的時間填寫，即省 級實驗室送達(dá)時間。17) 收到國家級脊灰實驗室結(jié)果日期： 省級脊灰實驗室收到國家級脊灰實驗室報告鑒定結(jié) 果日期，填寫方法同前。b、第二份糞便標(biāo)本：各項內(nèi)容填寫與“ 7a”第一份糞便標(biāo)本各對應(yīng)項相同。c、國家級實驗室鑒定結(jié)果：1) 毒株性質(zhì)：填寫方法同“ 7a 中 11)-14) 項”。以國家脊灰實驗室最終結(jié)果為準(zhǔn)。2) 國家級實驗室鑒定報告日期：以國家