1、CRRT管路建立CRRT血管通路選擇CRRT管路建立內容提要lCRRT理想血管通路l置管部位的選擇及并發癥l血管通路性能l小結CRRT管路建立理想臨時血管通路需具備的條件 能在床旁簡單、迅速置入能在床旁簡單、迅速置入 使用簡單安全使用簡單安全 無嚴重并發癥無嚴重并發癥 生物相容性好生物相容性好 能提供充足的血流量能提供充足的血流量(100400ml/min) 再循環率較低再循環率較低 CRRT管路建立臨時血管通路的模式(1)動脈靜脈：利用動靜脈壓力差驅動血液循環缺點 效率低(平均動脈壓8-12kPa，流量50-120ml/min) 并發癥多(血栓、感染、出血、血腫、肢體遠端缺血)目前很少應用C

2、RRT管路建立臨時血管通路的模式(2)靜脈靜脈靜脈：利用血泵驅動血液循環靜脈：利用血泵驅動血液循環優點：優點： 效率高效率高 并發癥相對少并發癥相對少 廣泛應用于臨床CRRT管路建立直接穿刺外周靜脈直接穿刺外周靜脈 難以保證足夠的血流量和治療的連續性難以保證足夠的血流量和治療的連續性 只能臨時使用：用于極度血容量超負荷、嚴只能臨時使用：用于極度血容量超負荷、嚴重心衰、肺水腫等不允許中心靜脈置管情況重心衰、肺水腫等不允許中心靜脈置管情況中心靜脈置管中心靜脈置管 滿足理想血管通路的條件目前最常用滿足理想血管通路的條件目前最常用臨時血管通路的建立CRRT管路建立內容提要lCRRT理想血管通路l置管部

3、位的選擇及并發癥l血管通路性能l小結CRRT管路建立置管部位的選擇1.1.頸內靜脈頸內靜脈優點：出血時容易壓迫，氣胸發生率低，活動不受限。優點：出血時容易壓迫，氣胸發生率低，活動不受限。缺點：容易誤穿動脈，肥胖、水腫患者解剖標志不清楚。缺點：容易誤穿動脈，肥胖、水腫患者解剖標志不清楚。2.2.股靜脈股靜脈: :優點：出血時容易壓迫，無氣胸并發癥。優點：出血時容易壓迫，無氣胸并發癥。缺點：活動受限制。缺點：活動受限制。3.3.鎖骨下靜脈：鎖骨下靜脈：優點：解剖標志清除，便于固定。優點：解剖標志清除，便于固定。缺點：出血時不易壓迫，容易損傷血管內皮，發生血栓形成進缺點：出血時不易壓迫，容易損傷血管

4、內皮，發生血栓形成進 而血管狹窄。而血管狹窄。CRRT管路建立置管部位的選擇ICUICU中常用股靜脈中常用股靜脈：1.1.頸內靜脈常需要置入中心靜脈導管等監測血流動力學頸內靜脈常需要置入中心靜脈導管等監測血流動力學2.2.患者大多臥床患者大多臥床3.3.開放氣道患者較多，頸內靜脈置管感染危險性增加開放氣道患者較多，頸內靜脈置管感染危險性增加關鍵：關鍵：根據患者的情況選擇根據患者的情況選擇股靜脈：嚴重心衰不能平臥、呼吸窘迫明顯增加股靜脈：嚴重心衰不能平臥、呼吸窘迫明顯增加氣胸發生率時氣胸發生率時頸內靜脈：股靜脈局部有損傷頸內靜脈：股靜脈局部有損傷CRRT管路建立A concealed, rand

5、omized, multicenter, valuatorblinded, parallel-group trial.750 patients need RRT from a network of 9tertiary care university medical centers and 3 general hospitalsRates of infectious complicationsJAMA. 2008;299(20):2413-2422CRRT管路建立JAMA. 2008;299(20):2413-2422感染發生率無差異CRRT管路建立JAMA. 2008;299(20):2413

6、-2422肥胖患者股靜脈感染發生率高CRRT管路建立IJV versus SCVPURPOSE: compare the incidence of symptomatic venous thrombosis. (IJV) versus (SCV).A retrospective analysis238 patients279 cathetersRadiology 2000; 217:8993CRRT管路建立鎖骨下靜脈血栓發生率高Radiology 2000; 217:8993Incidence of Venous thrombosisVenous thrombosis per 100 cath

7、eter days13%13%3%3%0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%頸內頸內鎖骨下鎖骨下00.020.020.040.040.060.060.080.080.10.10.120.1212頸內頸內鎖骨下鎖骨下0.120.120.00.04 4CRRT管路建立N Engl J Med 2003;348:1123-33.不宜經鎖骨下靜脈放置血濾導管CRRT管路建立 行行CRRT需放置中心靜脈導管時，推薦需放置中心靜脈導管時，推薦選擇股靜脈或頸內靜脈。選擇股靜脈或頸內靜脈。（ IA）MMWR,2002,51, RR-10CRRT管路建立內容提要lCRRT理

8、想血管通路l置管部位的選擇及并發癥l血管通路性能l小結CRRT管路建立Superior vena cava35%Inferiorvena cava40%Vena femoralis25%Vena jugularis interna25%V. jugularis externa 0.5%V. jugularis externa 0.5%V. subclavia 5%V. subclavia 5%血流量與導管位置及深度的關系CRRT管路建立導管功能障礙定義：導管不能夠滿足提供足夠的血流量，需要更換導管CRRT管路建立Multicenter, open, randomized controlled

9、trial736 patients in ICU in France. femoral n=370 jugular n=366,(right-side position 252)Crit Care Med 2010; 38, 11181125 To compare dialysis catheter function according to catheter site.CRRT管路建立置管部位與導管功能障礙Crit Care Med 2010; 38, 11181125 ICU患者首選經股靜脈放置導管，盡患者首選經股靜脈放置導管，盡可能避免選擇左頸內靜脈。可能避免選擇左頸內靜脈。CRRT管路

10、建立 與導管的順應性、彈性、長度、直徑、開口情況與導管的順應性、彈性、長度、直徑、開口情況和分布等有關和分布等有關血管通路性能血流量相同的血流量，導管直徑越小，阻力越大，需要相同的血流量，導管直徑越小，阻力越大，需要的動脈端負壓就越大，引起的靜脈端回血的壓力的動脈端負壓就越大，引起的靜脈端回血的壓力也越大也越大CRRT管路建立靜脈端壓力影響濾過效率靜脈端壓力增高靜脈端壓力增高導管靜脈端壓力差低導管靜脈端壓力差低濾器中血流減慢濾器中血流減慢濾器阻塞濾器阻塞濾過效率下降濾過效率下降導管直徑可影響濾過效率導管直徑可影響濾過效率CRRT管路建立 體外實驗：豬血體外實驗：豬血( (肝素肝素5IU/ml5

11、IU/ml抗凝抗凝) )體外循環通體外循環通過濾器過濾器(FH6S(FH6S-filters-filters were )were ) 通過三種型號靜脈導管通過三種型號靜脈導管(14G,16G,18G) (14G,16G,18G) 回流回流(Vygonuele V(Vygonuele V 導管導管) ) 觀察：導管直徑與濾過效率的關系觀察：導管直徑與濾過效率的關系導管直徑與濾過效率的關系Nephrol Dial Transplant 2006; 10:1093CRRT管路建立導管直徑影響濾過效率導管型號導管型號最大血流最大血流/濾過率濾過率(ml/min)持續血流持續血流/濾過率濾過率(ml/

12、min)濾器纖維阻塞濾器纖維阻塞()14G300/60200/4035%16G300/60200/4040%18G200/40125/2570%Nephrol Dial Transplant 2006; 10:1093導管直徑越小，濾器阻塞越嚴重，濾過效率越低導管直徑越小，濾器阻塞越嚴重，濾過效率越低CRRT管路建立血管通路性能再循環率Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulences Luer

13、-Lock connectors Katheterschaft Zwischenstck Klemmen Patented Clamps Hub Flexible Length of catheterFive holes for blood suction Catheter tip 血流方向血流方向 CRRT管路建立血管通路性能再循環率 再循環率計算R%=(P-A)/(P-V)R%-再循環率P外周靜脈溶質濃度A動脈導管溶質濃度V靜脈導管溶質濃度同時測定肌酐、尿素氮濃度CRRT管路建立 血流量大再循環率高 股靜脈置管(特別是置管深度小時)比頸內靜脈和鎖骨下靜脈再循環率高 將雙腔管動靜脈端倒接明顯

14、增加再循環率(再循環率約為20-30%)，是非常規操作但對血流量較小，持續時間長的CRRT影響較小導管性能再循環率與血流量、置管位置、置管深度有關與血流量、置管位置、置管深度有關CRRT管路建立再循環率的影響因素血流速血流速越大動脈血流速越大動脈端負壓越大端負壓越大Kidney Int 1998;53: 142-150血流速越大再血流速越大再循環率越高循環率越高CRRT管路建立Kraus M. Blood Purif. 1995, 13; 390血流量大血流量大再循環率高再循環率高 200ml/min 250ml/min 300ml/min血流量血流量%再循環率再循環率12.812.824.5

15、24.524.724.70 05 51010151520202525303035354040454550501 12 23 3血流速大再循環率高CRRT管路建立血流量越大，再循環率越小血流量越大，再循環率越小再循環率的影響因素導管所在血管的血流量 血流方向血流方向 CRRT管路建立流速流速250ml/min 17 pats250ml/min 17 pats股靜脈置管再循環率高Am J Kindney Dis 1993;22:24-29流速流速400ml/min 400ml/min 股靜脈股靜脈(15cm)-38%(15cm)-38% 頸內、鎖骨下靜脈頸內、鎖骨下靜脈 股靜脈股靜脈再循環率再循環率4.20%4.20%18.70%18.70%0.00%0.00%5.00%5.00%10.00%10.00%15.00%15.00%20.00%20.00%CRRT管路建立31pats, 38 double-lumenflow 300ml/min 深度深度股靜脈股靜脈13.5cm13.5cm22.822.89.1%9.1%* *19.5cm19.5cm12.612.66.9%6.9%Canaud B. Laboratire L Lafon, 1996, pp; 11