1、危重病人搶救制度一、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科值班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫教科、護理部和分管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，聽從指揮、堅守崗位、各司其職，要無條件服從主持搶救者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主

2、持搶救者認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下（如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調配和指導），執行主持搶救者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。五、當搶救病人的醫生尚未到達時，護理人員應立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。日夜有專人負責護理病人。六、嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時

3、記錄和交班。所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用；房間進行終末消毒。七、參加搶救的醫護人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及作用方法。八、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。九、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫教科或分管院長領導搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。十、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。十一、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或

4、推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。十二、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。十三、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫院統一規定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每日檢查封條是否完整，每月至少打開清查一次。十四、做好搶救登記及搶救后的處置工作。十五、危重病人護送搶救1. 危重病人就診時，值班醫務人員應優先安排就診，立即開通綠色通道，可先搶救病人再辦理住院手續。2. 急診值班醫務人員應有高度的責任心，認真嚴肅、迅速準確、急病人所急、急病情所急。3

5、. 值班護士應立即電話通知病房及相關醫生，交代床號、姓名、診斷，以便病房做好相關搶救準備。4. 生命體征不穩定者應就地搶救，不宜過多搬動。護送前應監測生命體征并作好記錄。5. 護送人員必須熟知病人的病情及搶救經過，采取正確的搬運方法，途中密切觀察病情變化，保持各種導管通暢，注意安全護理，防止病人墜地。6. 送到病房后，護送人員應向病房護士、醫生作詳細的床頭交班，安置好病人后方可離去。7. 護送人員應收回本科的所有物品，如為傳染病人，所有物品應立即進行消毒處理，防止交叉感染。綠色通道工作制度1. 嚴格執行首診首問負責制，對危急重癥病人實行先搶救后收費，體現人道主義精神。2. 凡影響生命的危急重癥

6、病人到急診室均開通綠色通道，爭分奪秒地搶救病人，以提高搶救成功率。3. 對涉及二科以上的病人或遇到診斷治療方面困難的病人，首診醫生應進行必要的應急搶救，同時及時報告上級醫生或邀相關科室會診協同處理，嚴禁推諉和拖延。4. 對某些重危病人，如嚴重休克，高熱驚厥，心跳呼吸停止等病人必須先在門診或急診對癥處理或心肺復蘇，必要時就地手術，待生命體征穩定后由醫生、護士送入病區，并與病區醫生做好交接班工作。5. 護送急、重、危病人前必須通知相關科室，科室在接到通知后應做好充分準備工作，如人員、設備、搶救物品、藥品、血源、電梯等，保障病員順利交接。6. 遇到重危病人搶救時，周圍在場的各級各類人員必須主動協助搶

7、救，病區醫生、護士及搶救小組成員必須隨叫隨到，各自履行崗位職責。7. 凡綠色通道病人的所有檢查單均需蓋“綠色通道”印章，以提示有危重病人前往，以優先檢查。8. 在病情穩定或結束搶救工作后再收取必要費用。如遇無錢、無主病人，由所在病區護士長填寫綠色通道欠費單，醫教科審核后，再行統一記費。9. 綠色通道適用范圍：休克、心搏呼吸驟停、產后大出血、子癇、羊水栓塞、高熱驚厥、嚴重中毒、新生兒窒息、前置胎盤大出血、婦產科急腹癥、溺水、電擊等。10. 綠色通道流程： 搶救穩定急危重癥 - 急診室就地搶救 - 相關病區患者 （先搶救后繳費） | 需繼續搶救或手術 | （通知相應科室、專用電梯、專人護送） |

8、- | 手術 | 新生兒科 | 產、婦科 | | | NICU 手術室 分娩室 附件1：急救綠色通道相關科室和人員職責一、急診醫師：1、負責綠色通道對象的甄別；2、根據病情確定留觀或住院，開具留觀證或住院證并加蓋綠色通道章，留觀轉住院時需在住院證上注明留觀結賬；3、實施診治方案、病情觀察和組織搶救，必要時向上級醫師、科主任、醫教科、院總值報告；4、做到規范診療、合理檢查和合理用藥。二、急診科主任：1、組織、指導、監督急救綠色通道方案的實施；2、組織重大搶救，協調多科合作。三、急診護士：1、觀察病情、執行醫囑和協助醫師做好醫療救治工作；2、登記綠色通道病人信息及去向；3、護送重危病人檢查轉科等。

9、四、急診護士長：1、指導監督護士工作；2、組織協助危重病人搶救。五、病房醫師：1、及時完成急會診；2、參加多科搶救，必要時向上級醫師、科主任請示報告；3、做到規范診療、合理檢查和合理用藥。六、病房科主任：1、指導、監督醫師工作，必要時親臨現場會診指導；2、服從醫院調遣，及時參與各種搶救。七、住院處：1、負責辦理綠色通道留觀和住院手續，出院手續；2、負責辦理綠色通道留觀轉住院手續，白天和上半夜留觀賬戶結賬后憑卡辦理住院手續，下半夜先辦理住院手續（重新建卡），次日上午留觀賬戶結賬。八、院總值：1、及時協調多科協作，組織相關人員參與重大搶救；2、掌握當天綠色通道病人轉歸、去向和財務狀況；3、將以上情

10、況記入值班記錄并在次日晨會上交班。九、財務科：1、掌握前一日綠色通道病人轉歸、去向和財務狀況；2、負責綠色通道病人的財務跟蹤、催款和終結；3、定期向相關領導匯報綠色通道運行的財務狀況。十、醫教科：1、監督綠色通道實施情況；2、審查綠色通道病人的診療情況、判別并向相關科室和部門通報綠色通道違規情況；3、組織重大搶救；4、跟蹤綠色通道病人的診治情況，就后續醫療費向相關領導提出建議，辦理審批手續。十一、保衛科：1、掌握綠色通道中病員的轉歸、去向和財務狀況；2、就綠色通道中病員后續醫療費向相關領導提出建議，辦理審批手續。3、與有關部門協調，負責病員的催款和終結。急診工作制度一、 急診室實行24小時開放

11、，不受劃區分級限制，一律實行醫院、科室、醫生首診負責制，不得推諉病員，保證綠色通道的暢通。搶救重危病員時，病情未穩定前不轉院，對需要轉院的急診病員，需事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方可轉院。二、 醫院成立院級急診搶救組織，由一名副院長分管。急診實行科主任、護士長負責制，建立主任（副主任）醫師、主治醫師、醫師三級值班制，急診值班人員嚴守崗位，對急診病員做到5分鐘內應診，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，詳細做好各項記錄。三、 對急診病員應以高度責任心和同情心，由具有一定臨床經驗的助產士或護士相對固定擔任急診室工作，相對固定急診值班醫師。四、 急診病人分診前應詳細詢問病史，做好診前處

12、理，監測生命體征等；分診后迅速通知有關醫生及時診治。五、 急診室護士對前來就診的病人應分清輕、重、緩、急情況。對急重癥病人應首先進入搶救室，并通知有關醫護人員進行搶救，在醫生未到前，護士應作出相應處理。六、 各門診窗口單位設立急診專用通道，對急診病人實行優先原則。七、 有疑難危重病人隨時請上級醫師會診、處理，對危重、不宜搬動的病員，就地組織搶救，根據搶救需要合理安排醫護人員，保證搶救工作正常運轉。待病情穩定后再護送至手術室、病區或分娩室，并做好交接班工作。八、 所有急診病人都要進行詳細登記，包括病人姓名、年齡、性別、工作單位、詳細地址、醫療診斷、診療處理及轉歸、就診日期。對危重病人要先搶救后掛

13、號，并做好搶救記錄。九、 及時書寫急診病歷，并作好搶救記錄。留觀病歷按規定上交病案室。十、 一切物品、儀器、器械做到存放有序，使用完好，定期保養，維修及時，專人保管，用后清洗，放回原處；急救藥品要數量充足、統一編號、位置固定、定期檢查、及時補充，并隨時處于應急狀態。各種搶救物品不可挪用和外借，保證急診搶救需要。十一、 嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程，建立各種危重病員搶救技術操作程序。十二、 護士應認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，搶救病人用后所有藥品的（安瓿）空瓶，須經兩人核對后方可棄去。十三、 急診室醫護人員必須熟練掌握基本搶救技術和急救器械的操作，熟悉搶救程序和搶救藥品的使用。十四、

14、 嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染；遇有傳染病或疑似傳染病者應隔離就診，掛號、收費、配藥等手續由醫護人員或陪送人員辦理。十五、 搶救工作結束后，搶救室應徹底清掃、消毒。危重病人護送搶救制度一、 危重病人就診時，值班醫務人員應優先安排就診，立即開通綠色通道，可先搶救病人再辦理住院手續。二、 急診值班醫務人員應有高度的責任心，認真嚴肅、迅速準確、急病人所急、急病情所急。三、 值班護士應立即電話通知病房及相關醫生，交代床號、姓名、診斷，以便病房做好相關搶救準備。四、 生命體征不穩定者應就地搶救，不宜過多搬動。護送前應監測生命體征并作好記錄。五、 護送人員必須熟知病人的病情及搶救經過，采取正確的搬運

15、方法，途中密切觀察病情變化，保持各種導管通暢，注意安全護理，防止病人墜地。六、 送到病房后，護送人員應向病房護士、醫生作詳細的床頭交班，安置好病人后方可離去。七、 護送人員應收回本科的所有物品，如為傳染病人，所有物品應立即進行消毒處理，防止交叉感染。急診轉接服務制度一、 急診值班醫務人員應有高度的責任心，認真嚴肅，迅速準確。急病人所急，急病情所急，生命體征不穩定者應就地搶救，不宜過多搬動。二、 需住院、到手術室手術，分娩室的急診病人，值班護士應立即電話通知相關科室及相關醫生，交代姓名、年齡、診斷、病情，以便相關科室做好相關搶救準備工作。三、 護送前應監測生命體征并作好記錄，填寫轉運交接單。四、

16、 護送人員必須熟知病人的病情及搶救經過，所用藥品，采取正確的搬運方法，途中密切觀察病情變化，保持各種導管通暢，防止病人墜地。五、 送到相關科室后，護送人員應向相關醫護人員詳細床頭交接，簽好轉運交接單，安置好病人后方可離去。六、 護送人員應收回本科的所有物品，如為傳染病人，所有物品應立即進行消毒處理，防止交叉感染。急診交接班制度一、 按規定時間進行交接班，有事遲到應提前向科主任請假。二、 每日晨會應重點報告搶救病人及留觀病人的病情，診斷及診治情況。三、 接班時應巡視搶救室及留觀室，了解重危病人情況，并做好床前交接。四、 設立接班記錄本，當班醫師應在交班本上做好記錄，并簽名，接班醫師應在詳細閱讀后

17、簽名。五、 當班醫師對在本班所處理的病人應按規定書寫病歷，如遇搶救病人應由搶救醫師在搶救結束后及時補記。急診負責制度一、 凡第一接待急診病人的科室和醫師稱為急診室和急診醫師。二、 急診醫師發現涉及他科的或確系他科的病人時，應在詢問病史、進行體檢，寫好病歷，并進行必要的緊急處置后，才能請有關科室會診或轉科。三、 凡遇二科以上或診斷未明的病人，急診科室和急診醫師應承擔主要診治責任，并負責及時邀請有關科室會診或匯報上級醫生協同處理，在未明確收治科室時，急診科室和急診醫師應負責到底。四、 如患者確需轉科，且病情允許搬動時，由急診科室和急診醫師負責聯系安排。如需轉院，且病情允許搬動時，由急診醫師向急診科

18、（室）的領導或二線班（三線班）匯報，并要落實好接收醫院后方可轉院。首診負責制一、嚴格執行首診負責制，救死扶傷，實行革命的人道主義，凡來院急診病人，尤其是重危搶救病人（包括急產），均立即接診，開通綠色通道，任何人無權拒絕。二、對門急診病人中危重搶救病人、科間臨界病人、跨科病人，首診醫師必須進行必要的檢查、處理和病史記錄，根據病情需要再決定留觀、住院、轉科、轉院，對因推諉和未作接診處理而引起的醫源性差錯、事故和糾紛，追究首診醫師責任。三、對病情危重、復雜而涉及二科以上的病人，危及生命的休克等，首診醫師應進行必要的應急搶救，同時急邀有關科室會診協同處理，被邀科室和個人不得以任何理由，推諉和拖延，否則

19、由此產生的一切后果均有當事人承擔。四、凡屬專科危重病人，則由當班首診醫師首先給予救治，同時邀請有關專科醫師會診，如專科醫師不在或本院無此專科應及時報送醫教科，非行政上班時間報告總值班，待病人救治穩定后再決定轉科或轉院。五、確定需轉院病人應按醫院有關制度辦理，轉院前，必須詳細認真填寫好治療記錄，以便接收單位參考，同時落實護送措施。六、凡重危搶救病人其主要生命指征（血壓、脈搏、呼吸）不穩定，首診科室應積極搶救待病情穩定，落實床位后，方能收住入院。對臨界和跨科室病人的收住問題，原則上首診醫生決定，遇有困難時，報請醫教科或總值班決定。七、對各科診斷不清，疑似傳染病人應即時請市人民醫院會診，盡量在確診后

20、轉院，若因病情危重或其它原因，暫不應轉院時就地處置，不得推諉。八對急、重、危病人的診治、力求準確、及時，對收治中出現的問題，各科室和各級醫務人員必須遵循先診治、再協商的原則，決不允許任何科室或個人借故推諉，否則因此造成的一切后果由推諉者負責。會診制度一、院內會診1. 凡遇本科不能解決的疑難病例或涉及其他科疾病，本科不能處理的病人，以及門診三次診斷不明的病人應及時申請會診。2. 科內會診：因本組內技術所限，請科內會診，由診療組長提出，科主任召集有關醫師參加，責任診療組主診醫師主持。3. 科間普通會診：被邀會診除點名外，根據科室統一安排。4. 緊急會診：按在場醫師級別由高到低依次應診，遇同級別時由

21、年資高者應診。5. 全院大會診：在科內討論的基礎上，由診療組長提出，科主任同意，醫教科邀請會診醫師并負責召集，會診意見作為相關科室和診療組制訂診療方案的重要參考依據之一。一般由申請科室科主任主持，醫教科派人參加。6. 院內普通會診24小時完成；急會診隨叫隨到。二、院外會診1.對本院專業范圍內不能解決的病例，由科主任提出并填寫會診單，由醫教科（總值班）同意蓋章傳真至相關醫院。對受院內技術所限需請上級醫院會診的，由診療組長提出，征得科主任、分管院長同意后由醫教科聯系。非技術因素的會診，應嚴加控制，若確系情況特殊需經業務院長批準。2.一般會診24小時內完成，急診會診隨叫隨到。3.醫教科建立會診登記本

22、，對各類院外會診，均應作好會診記錄。4.各種會診，經治醫師要詳細介紹病歷，作好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。5.醫師一般不能單獨申請會診和承擔會診任務。外出會診管理制度一、醫師未經醫院有關部門批準，不得擅自外出會診。二、接到會診邀請后，普通會診由醫教科安排當天相應科室的副班負責，搶救病人或疑難病例會診由醫教科安排當天相應科室的（副）主任醫師負責，特殊情況由醫教科或分管院長指派。醫院原則上不安排擇期手術會診。非行政時間發生的會診，由醫院行政值班行使醫教科的職責。三、一般會診24小時內完成，急診會診隨叫隨到。四、醫教科建

23、立會診登記本，對各類院外會診均應作好會診記錄。五、接受外出會診的醫師應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規；應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。六、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診；同時，向醫教科匯報，后者應當在第一時間通報分管醫療副院長，及時安排其他相應的醫師替代。七、醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。如果確有轉入我院繼續治療的需要，會診醫師必須在第一時間向

24、相關科室告知，在準備妥當的情況下，才能告知邀請醫療機構、病人家屬，建議其將病人安全轉至我院繼續診治。八、會診結束后，會診醫師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告科室負責人和醫教科，并將會診回執交醫教科，醫教科按規定給會診醫師一定的報酬。九、會診醫療機構應當按照有關規定付給被邀醫療機構合理報酬，醫教科做好登記，年終統一結算。十、醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。十一、對于醫師擅自外出會診者的處罰如下：1. 其擅自外出期間所發生的醫療行為由其本人承擔全部應負的法律和經濟責任，醫院不負任何責任；2. 其違反醫

25、師外出會診管理暫行規定的行為將記入醫師個人檔案并在院內及科內進行通報；3. 視情節輕重，給予暫停外出會診的行醫活動1-6個月不等，并扣發1-6個月的獎金；4. 在會診中存在其他違紀、違規行為者，醫院相關部門將依法給予行政或紀律處分。雙向轉診制度一、醫教科負責上轉病人住院診療的安排和管理工作，門診部負責上轉病人的門診預約工作。二、對社區轉送的符合社區衛生服務雙向轉診上轉指征的患者，特別是急、危、重病人和高危孕婦，應優先組織會診處理和安排住院，為病人提供優質、便捷的服務。三、對符合下轉指征的病人，主管醫生在門診病歷或出院小結中告知患者需要回到基層醫療機構完成后續治療和康復，并提出比較詳細的后續治療

26、和康復方案；填寫“雙向轉診單”。四、符合下列條件的可以下轉社區：1、各種危重癥患者經救治后病情穩定進入療養康復期的病例；2、診斷明確，不需特殊治療或需要長期治療的慢性病患者；3、手術愈合后需要長期康復的病例；4、各種惡性腫瘤病人的晚期非手術治療或臨終關懷的病例；5、老年病人護理和照護；6、心理障礙等精神疾病恢復期可以在社區進行恢復性治療的病例；7、經治療后病情穩定具有出院指征，家屬要求繼續康復治療者；8、一般常見病、多發病病人；9、其他可以在社區康復的。五、職能部門應加強對轉診病人的管理與監督，定期評估轉診流程，不斷完善雙向轉診工作。疑難危重病例討論制度一、為了對疑難、危重病人盡早確診，提出合

27、理治療措施，不斷提高醫療質量，臨床各科（病區）要經常召集本科醫務人員進行病例討論。二、對入院三天后不能確診或療效不確切的病例一般應在入院一周內進行討論，對病情危重的病例應及時進行討論。三、每次討論必須事先做好準備，由科主任或主診醫師主持，有關人員參加。經治醫師負責介紹及解答有關病史、輔助檢查結果、診斷、治療等方面的問題。參加人員應認真進行討論，并提出治療方案。主持人應對討論結果作出總結性意見，經治醫師應將討論情況記入病歷中，記錄者應將討論情況及小結記入“疑難病例討論記錄本”。四、需全院性討論的病例，應事先報醫教科批準，由醫教科安排時間并通知有關人員參加，科室應認真做好討論前準備工作。死亡病例討

28、論制度一、凡住院死亡病例應在病人死亡后一周內進行討論；特殊病情應及時討論；尸檢病例及有關病理檢查的病例待報告出來后進行，但不得超過二周。二、死亡討論由科主任主持，醫護及有關人員參加，必要時請醫教科派人參加。經治醫師應將討論情況記入病歷中，記錄者應將討論情況及小結記入“死亡病例討論記錄本”。三、死亡病例討論要有分析死因和經驗教訓記錄。值班交接班制度一、醫師值班和交接班制度1.各科（除個別門診小科室）在非辦公時間及節假日均應設有值班醫師。2.值班醫師需提前15分鐘到達科室，接受各級醫師交辦的工作，核對交班本上記錄的有關事項，交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交班。3.各科室醫師在下

29、班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄。4.值班醫師負責各項臨時性的醫療工作和病人臨時情況的處理，對新入院的病人及時檢查診斷，并開出醫囑，當班完成首次病程記錄，24小時內完成病史記錄。5.值班醫師遇有疑難病例時，應請上級醫師會診。6.值班醫師應保持信息通暢，不得擅離崗位，如有事離開時必須向值班護士說明去向，夜間必須在值班室留宿，凡有醫療呼叫應立即前往處理。7.值班結束，值班醫師應將病員情況重點向副主診醫師或主診醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理工作。8.值班醫師必須在處理完自己的醫療工作后方可離院。9.二線、三線

30、值班醫師上班后應及時了解本系統疑難、重危病人情況，做到心中有數。指導督促值班醫師工作。必要時，由二線醫師協助值班醫師工作。10.B超、藥房、檢驗、放射等輔助科室，應根據情況安排好值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行。病歷書寫制度一、基本要求1. 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2. 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。3. 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。4. 病歷書寫應當使用

31、藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。5. 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6. 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7. 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。8. 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。9. 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本

32、醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。10. 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。11. 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意

33、書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。二、門（急）診病歷書寫內容及要求1. 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。2. 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。3. 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等；復診病歷記錄

34、書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。4. 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。5. 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。三、電子病歷管理制度1. 為加快醫院信息化建設，規范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、醫療

35、機構病歷管理規定、2010版病歷書寫基本規范及配套文件，綜合醫院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。2. 參與電子病歷活動的醫務人員應遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。3. 電腦房、醫教科、護理部依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協調、醫療文書格式的審定與規范、醫務人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關規章制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫教科、護理部擅自修改程序或增減功能。4. 電子病歷使用權的準入和注銷：4.1 使用電子病歷的醫務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經審核合格后，由醫教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房

36、開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作；4.2 醫務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關科室應及時向醫教科、護理部提出注銷其使用權限，電腦房接到通知后應及時給予辦理注銷。5. 電子病歷使用權的管理。醫教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經過醫教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限。6. 電子病歷的簽字：6.1 在電子簽名法尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依規定核實后制作紙質病歷，病歷中所有簽名

37、須手工簽名后方可生效；6.2 在實行電子簽名數字認證后，應嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。7. 電子病歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫囑、病史及相關記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。8. 電子病歷的書寫要求：電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整；電子病歷的書寫應符合2010版病歷書寫基本規范及配套文件的要求。9. 電子病歷書寫及修改權限9.1 書寫電子病歷的醫務人員應取得書寫病歷的資格，進修

38、實習、輪轉醫生書寫的電子病歷應當經過帶教老師審閱、修改、經手工簽名后方可生效。9.2 醫務人員應按照醫院賦予的權限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。9.2.1進修、輪轉醫生僅可書寫入院大病史；住院醫生可書寫本組內所有的醫療文書，修改本組進修、輪轉醫生記錄，并在規定的時限范圍內修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。9.2.2副主診醫師書寫入院48小時副主診醫師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組住院醫生記錄；主診、科主任按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組（本科）下級醫生的記錄，最后手寫簽名確認。9.2.3上級醫師對所屬下級醫師用計算機記錄的病歷和其他

39、各種醫療文書應及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。9.3 經管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。9.4 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。10. 電子病歷的完成時限10.1 醫務人員應按照浙江省病歷書寫基本規范（2010版）文件要求在規定時間內完成電子病歷的書寫。10.2 應搶救極危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。11. 電子病歷的修改留痕為保護患者和醫務人

40、員的合法權益，保證在處理醫療事故、判定法律責任時有據可查，電子病歷在使用過程中一經“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內容和歷次修改人、修改時間及修改內容。12. 電子病歷的保存12.1 為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。12.2 病歷文書必須按規定時間定時打印，出院后應有一份完整的紙質病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。12.3 若電子簽名實行后，除醫院電腦房數據庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數據庫中。13. 電子病歷安全性保護13.1 為滿足臨床、科研、

41、教學和醫院管理工作需要，電子病歷系統必須保證每周7天、每天24小時安全運行。13.2 所有用戶應嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數字簽名保存，以保證系統信息的安全性。13.3 在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關責任。13.4 參與制作和使用電子病歷的當事人，未經同意和授權，無權進入他人電子病歷工作系統，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。14. 電子病歷的查閱、調用與交換14.1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍

42、內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。14.2 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑醫療事故處理條例及配套文件規定須提供相關證明材料到醫院病案室查閱、復印紙質病歷。14.3 因臨床醫療工作需要，經批準后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。14.4 在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。尊重和維護患者權益制度（知情談話告知制度）一、 醫護人員在實行醫療活動過程中應維護和尊重患者知情同意權、維護和尊重患者選擇權和參與

43、權。二、 執行知情同意談話告知的流程：1. 定期修訂需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，并經倫理委員會審定；2. 醫院根據需患者簽署知情同意的診療操作項目對臨床醫師進行相關培訓；3. 各種診療知情同意書由醫院統一制定格式，專業科室根據相關專業制定其內容。4. 履行知情同意簽字手續的應為具有我院執業資格的醫務人員；5. 病人在門診、住院期間，接受特殊檢查、特殊治療等之前，經治醫師必須向病人本人或或被授權人充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果及醫療替代方案，征得病人或家屬簽字同意后方可進行，并在病歷中做相應記錄；6. 手術的病人，在術前應由主刀醫師與患者或被授權人進行有關手術治療的告知同意談話，談話的內容包括術前診斷、手術指征、擬施手術名稱、手術方式、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、防范措施、術前準備情況及醫療替代方案等，并由患者或被授權