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1、歡迎共閱執業醫師注冊健康體檢表體檢日期： 年 月 日體檢醫院名稱:歡迎共閱姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫師簽字：1 jxj I一 _淋巴四肢肛門關節泌尿生殖 器其它內 科血壓醫師簽字：神經及精神肺及呼吸道 L-心臟及血管.：JL 腹部器官1肝脾其它胸部 X 線透視醫師簽字：心電圖醫師簽字：轉氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五眼 視 右矯 右 其醫師簽字:歡迎共閱官科力左正視力左它眼疾h；,_ 1一J i X 1/耳聽力右左耳疾鼻及鼻竇疾病咽喉其 它歡迎共閱主檢結果（以下部分請在符合的項目上用“表示）結果：1 1 健康良好 2 2、 般

2、或較弱 3 3、有慢性病（如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用“表示）1.心血管病6 6.結核病1 1 -.Ji J2.腦血管病7 7.糖尿病3 3 .慢性呼吸系統病8 8 .神經或精神疾病4 4 .慢性消化系統病9 9 .其它慢性病（具體）：5 5 .慢性腎炎體檢醫院蓋章主檢醫師簽字：填寫日期：年月歡迎共閱日1注冊機關意見注冊機關蓋章/j I，j K V X-/1JT-JFfI |填報日期：年月日1- |、i !*、：X 1注：1 1、體檢醫院為二級以上醫院。2 2、表中內容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3 3、 X X 線、心電圖、肝功、血常規、尿常規報告單等請粘貼在A4A4 紙上4 4、用人單位簽署意見后，此表

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