1、深圳市生育保險醫療費用申請表編號:本人對以上所提供的信息確認無誤并已知曉相關情況。申 請 人 簽 名效:碼本人關系代辦人簽名:非申請人本人辦理須填寫以下內容。在此欄填寫內容并簽名即視為委托授權生本人要托先生/女士 （身份證件號）辦理生育保險待遇申請的有關事宜，代辦人與，聯系電話為說明:1、參保人未就業配偶一欄僅需報銷未就業配偶生育醫療費用填寫;2、出院或手術結束日期費用日期按以下規則填寫：報銷產前檢查及分娩費用的填寫分娩出 院日期、只報銷產前檢查費用但有分娩的填寫分娩出院日期、只報銷產前檢查費用但有中 期引產的填寫引產手術出院日期， 報銷計劃生育手術項目的填寫出院日期或手術結束日期;3、如需報

2、銷不同情形項目的費用，分別填寫本申請表并分別準備申請材料（產前檢查可與分娩/引產術同時申報）;4、委托申請的，還需填寫“委托辦理”欄井提供代辦人身份證明，驗原件復印件;5、填表人對所填內容的真實性、準確性負責。報銷所需申請材料詳見該申請表背頁；報銷所需申請材料（一）報銷參保人本人生育醫療費用所需資料:1.參保人本人社會保障卡或身份證（驗原件，收復印件）2. 深圳市生育保險醫療費用申請表（收原件）；3. 加蓋醫院公章的原始收費收據（收原件）4. 加蓋醫院公章的醫療費用明細清單（驗原件，收復印件）5. 加蓋醫院公章的疾病診斷證明書 / 出院小結（驗原件，收復印件） （注：報銷住院費 用時需提供出院

3、 小結）；6. 參保人本人銀行賬戶：1）已辦理金融社保卡的，不需要再提供銀行賬戶復印件，報銷費用將直接支付入其金融社保卡綁定的銀行賬戶里；2）未辦理金融社保卡的，需提供本市 “中國銀行、 工商銀行、 農業銀行、 建設銀行、 招商銀行”的銀 行卡或銀行存折復印件。7. 嬰兒出生醫學證明 /死亡證明（驗原件，收復印件） （注：分娩的提供） ；8. 計劃生育證明（驗原件，收復印件） （注：產前檢查及分娩的提供）1）需提供“深圳市計劃生育證明”2）參保單位外派的非深戶籍參保人無法提供“深圳市計劃生育證明”的，可提供長期居住地或戶籍所在地計生部門出具的 “計劃生育證明” ，同時需提供參保單位出具的單位外

4、派證明” ；3）已取消計劃生育證明的城市需提供計生部門開具的證明該次生育為符合計劃生育政策內生育的證 明。9. 參保單位外派證明（收原件） （注：參保單位外派的非深戶籍參保人無法開具本市計 劃生育證明時 需提供）；10. 代辦人身份證（驗原件，收復印件） （注：委托他人代辦時需提供） 。二）報銷參保人未就業配偶生育醫療費用所需資料：1. 參保人本人社會保障卡或身份證（驗原件，收復印件）2. 參保人未就業配偶身份證（驗原件，收復印件）3. 深圳市生育保險醫療費用申請表 （原件）；4. 加蓋醫院公章的原始收費收據（原件）5. 加蓋醫院公章的醫療費用明細清單（驗原件，收復印件）6. 加蓋醫院公章的疾

5、病診斷證明書 / 出院小結（驗原件，收復印件） （注：報銷住院費用時需提供出院 小結）；7. 結婚證（驗原件，收復印件）8. 失業登記證明（驗原件，收復印件） （注：未就業配偶為非深戶籍的需提供當地勞動 部門出具的失 業登記證明）；9. 參保人本人銀行賬戶：1）參保人已辦理金融社保卡的，不需要再提供銀行賬戶復印件，報銷費用將直接支付入其金融社保 卡綁定的銀行賬戶里；2）未辦理金融社保卡的，需提供本市 “中國銀行、 工商銀行、 農業銀行、 建設銀行、 招商銀行”的銀 行卡或銀行存折復印件。10. 嬰兒出生醫學證明 /死亡證明（驗原件，收復印件） （注：分娩的提供） ；11. 計劃生育證明（驗原件，收復印件） （注：產前檢查及分娩的提供），也可以是戶1）未就業配偶提供的“計劃生育證明”可為“深圳市計劃生育證明”籍所在地的“計劃生育 證明”；2