1、動火等級分為（三級）：特殊動火作業：（級別最高）一級動火作業：二級動火作業：遇節日、假日或其他特殊情況，動火作業應升 級管理動火作業：直接或間接產生明火的工藝設置以外的禁火區內可能產生火焰或熾熱 表面的非常規作業，如使用電焊、氣焊（割）、噴燈、電鉆、砂輪等進 行的作業（山東省79號令）所有作業許可證中，作業地點或部位等的描 述，必須準確、詳細動火安全作業證申請單位動火單位申請人動火人或作業負責人作業證編號WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001動火作業級別特級、一級、二級動火地點六車間6#窯爐焊接預熱鍋爐動火方式動火時間動火人動火人動火人動火分析時間分析點名稱分析數據分析人涉

2、及的其它特殊作業動火人電焊焊接動火作業負責人張xx自2017年5月13日8時30分始至2017年5月13日16時30分止特種作業工種特種作業工種特種作業工種焊工特種作業證件號特種作業證件號特種作業證件號T+身份證號動火分析時間：取樣與動火間隔不得超過 30分鐘；如超過應重新取樣分析，每日作業請均應進行動火分析，特殊動 火作業期間隨時監測。臨時用電、登高作業安全教育人動火時間分為 特殊動火作業 一級動火作業 二級動火作業8小時8小時3天日動火人:必須持有特種作業證車間安全員或主任序號安全措施選項確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件。v車間安全 員或主任2斷開與動火設

3、備相連接的所有管線，加盲板（/）塊或斷開管線（/ ）。/3動火點10m范圍內及動火點下部區域嚴禁同時進行可燃溶劑清洗和噴漆等作業。在受限空間內進行動火作業、臨時用 電作業時，不得同時進行刷漆、噴漆作業或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發易燃氣體、可燃液體的作業。v4動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。v車間安全 員或主任5動火點周圍易燃物已清除。v6罐區內動火點同一圍堰內和防火間距內的儲罐不同時進行脫水作業，排凝等作業。/車間當班 班長或安 全員7距動火點30m內嚴禁排放可燃氣體，15m內嚴禁排放各類可燃液體。v8電焊回路線已接在焊件上，把

4、線未穿過下水井或其它設備搭接。v動火作業 負責人9高處作業已采取防火花飛濺措施。v10乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m,二者間距不應小于5mv11現場配備消防蒸汽帶（1 ）根，滅火器（2 ）臺，鐵鍬（/ ）把，石棉布（1）塊，其他個體防護設施。v12其它安全措施：現場作業人員正確穿戴勞保用品、高處焊接時做好防護，使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。編制人：車間安全員或主任v動火作業 負責人危害辨識火災、觸電簽字：申請單位負責人2017年5月13 日8 時10分生產（技術）部門、設備（工程）部門意見同意簽字：生產部門負責人或者設備部門負責人 企業負責人意見年 月 日 時15分簽字

5、：車間主任 或安全員 年 月 日 時12分 安全管理部門意見同意簽字：安全部門負責人年 月 日 時17分簽字:監護人：動火點區域人員班長或操作工工種：班長或操作工生產單位負責人車間主任相關單位監護人：作業方人員工種：電焊工申請單位意見相關單位意見同意同意動火前，崗位當班班長驗票安全措施到位，可以作業簽字：當班班長或安全員年 月 日 時 分完工驗收完工時間：申請單位簽字：動火單位：簽字：2017年5月13日16時00分車間安全員作業人員或監護人備注：一般情況下，夜間禁止動火作業，特殊情況下，必須進行動火作業時，由值班領導在確認滿足動火條件，安全措施落實到位，在企業 負責人意見處進行簽字確認，并進

6、行現場監護，由作業申請單位填寫，由作業所在車間 負責人簽字。安全交底和風險告知確認卡作業單位維修車間項目負責人作業內容六車間6#窯爐焊接預熱鍋爐作業時間2017年5月13日8時30分至5月13日16時30分作業人員：動火人1、動火人2基本要求作業前，項目負責人應對施工作業人員進行安全交底和風險告知，內容包括作業 許可范圍及作業環境、作業風險、防范措施（工藝、設備、個體防護等）、應急措施及其他注意事項。作業人員應按照風險告知內容，逐條對接確認，落實到位后方可作業。作業許可范圍及作業環境：電焊作業，作業時間8小時，作業前現場檢測可燃氣體濃度 %氧含量% 符合動火要求作業風險:安全交底和風險告知內容

7、防范措施（工藝、設備、個體防護等）：電焊機應擱置平整、堅固。作業區域不得有易燃易爆品，現場配備滅火器, 專人看護，焊接作業時佩戴護面罩、勞保鞋等個人防護用品。應急措施:發生觸電或者灼傷現場人員大聲呼叫，并撥打安全環保部門電話6299226、6299209,再迅速查看人員受傷情況，首先確保呼吸順暢，不能隨意搬動傷者， 等待救援。 其他注意事項：高處動火作業應使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。企業負責人簽字：車間安全員或主任我方所有施工作業人員已明確該項目的風險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。作業單位現場負責人簽字：張XX時 間：2017年5月13日天燃氣：爆炸極限（v/v）5%-16%、自然

8、溫度：482-632 氨水（氨氣）：爆炸極限（v/v）16%-25%醋 酸：爆炸極限4%-17%、閃點（oQ : 39煤油：閃點（。C： 46受限空間作業：進出口受限，通風不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物質或缺氧，對 進入人員的身體健康和生命安全構成威脅的封閉、半封閉設施及場所， 如反應器、塔、釜、槽、罐、爐膛、鍋筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封閉、半封閉場所。（山東省79號令）受限空間安全作業證受限空間等級分為（兩級）：部門拼音簡寫+作特殊受限空間作業業名稱簡寫+年份一級受限空間作業+編號申請單位受限空間所在單位作業人或作業WX-SX-2016-001 或作業單位XX車間

9、申請人負責人作業級別特級、一級作業證編號GJ-SX-2016-001受限空間名稱XX車間1#罐原有介質名稱料液作業內容作業時間作業單位現場負責人王xx自2016年3月20日8時30分始至2016年3月20日16時30分止監護人員姓名張xx受限空間作業： 不超過24小時對儲罐內襯進行防腐作業人員姓名作業人1、作業人2涉及的其它特殊作業臨時用電、動火作業安全教育人xxx分析分析項目有毒介質可燃氣體氧含量時間部位分析人分析數據動火分析與動火作業時間間隔W 30min , 30min后，重新分析。一級受 限空間作業過程中每2h分析一次，特殊受限空間作業隨時監測。序號安全措施選項確認人1對進入受限空間危

10、險性進行分析a/車間負責人或安全員2所有與受限空間聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實了盲板抽堵負責人v3設備經過置換、吹掃、蒸煮/4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩戴隔離正壓防護面具，不得用通氧氣或 富氧空氣的方法補充氧/5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護/6檢查受限空間內部已具備作業條件，作業是（無需要/已采用）防爆工具/作業單位現場負責人7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物/8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內可燃、有毒有害氣體含量/9作業人員、監護人員清楚受限空間

11、內存在的危險有害因素，明確作業風險，如內部附件、集渣坑等/10作業監護措施：消防器材 （滅火器2具）、救生繩（1根）、救生三腳架（/）、氣防裝備（/）/11其它安全措施：現場作業人員正確穿戴勞保用品，對受限空間有毒有害物質進行置換或放空編制人：車間安全員或主任/作業現場負責人危害辨識中毒和窒息、觸電申請單位意見設備（工程）部門意見同意同意簽字：申請單位負責人年 月 日 時分簽字：設備部門負責人 年 月 日 時分安全管理部門意見同意生產（技術）部門意見同意審批人意見簽字：年月日 時 分作業前，崗位當班班長驗票安全措施到位，可以作業簽字：當班班長/安全員 年月日時 分完工驗收完工時間：2016年5

12、月13日16時20分動火所在單位1簽字：所在單位負責人動火單位：簽字：作業負責人簽字：安全負責人年 月 日 時分簽字：生產部門負責人 年 月 日 時 分由作業申請單位填寫，由作業所在車間 負責人簽字。安全交底和風險告知確認卡作業單位XX建設有限公司/維修車間項目負責人作業內容XX車間1#罐內襯進行防腐處理作業時間2016年5月13日8時30分至5月13日16時30分作業人員：作業人1、作業人2基本要求作業前，項目負責人應對施工作業人員進行安全交底和風險告知，內容包括作業許可范圍及作業環境、作業風險、防范措施（工藝、設備、個體防護等）、應急措施及其他注意事項。作業人員應按照風險告知內容，逐條對接

13、確認，落實到位后方可作業。作業許可范圍及作業環境：XX儲罐內防腐作業，作業時間8小時，作業前現場檢測有毒介質氣體和可 燃氣體濃度為%氧含量作業風險:中毒和窒息安全交底和風險告知內容防范措施（工藝、設備、個體防護等）：對儲罐內的物質進行置換、放空，穿戴好勞保用品，現場配備滅火器，救 援繩，安排專人看護，保持與作業人員通訊正常。應急措施：發生中毒或窒息事故時，現場人員大聲呼叫，并撥打急救電話6299226、6299209,救援時，戴好空氣呼吸器，迅速將人員轉移到空氣流通的地方，進行 心肺復蘇急救。其他注意事項:照明設備使用安全電壓，在潮濕容器內，作業人員站在絕緣板上。企業負責人簽字：車間安全員或主

14、任我方所有施工作業人員已明確該項目的風險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。作業單位現場負責人簽字：張XX時 間：2016年5月13日部門拼音簡寫+作業名稱簡寫+年份+編號在距墜落基準面2m及2m以上有可能墜 落的高處進行的作業。墜落基準面：指墜落處最低點的水平面。高處安全作業證申請單位作業單位1申請人作業現場負責人作業證編號不超過7天作業時間自年月日時分始至年月日時分止高處等級分為（四級）：一級高處作業（2m h 5、二級高處作業（5m h 15、三級高處作業（15mh30作業內容拆除廢棄管線作業高度10m作業類別二級登高作業作業單位XX公司監護人XXX作業人王XX涉及的其他特殊作業動火作

15、業等危害辨識高處墜落、灼燙序號安全措施確認人作業人員身體條件符合要求作業人員著裝符合工作要求作業人員佩戴合格的安全帽作業人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用作業現場負責人 對安全措施進行 確認后簽字作業人員攜帶有工具袋及安全繩作業人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規定垂直分層作業中間有隔離設施梯子、繩子符合安全規定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固12采光、夜間作業照明符合作業要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業配備通訊、聯絡工具其他安全措施:實施安全教

16、育人作業現場負責人生產單位作業負責人意見同意簽字：車間主任年月日時 分作業單位負責人意見同意簽字：作業單位負責人年月日時 分審核部門意見一簽字：年月日時 分審批部門意見同意簽字：設備管理部門年月日時 分完工驗收合格簽字：車間主任或安全員年月日時 分現場作業人員正確穿戴勞保用品14編制人：車間安全員或主任利用各種吊裝機具將設備、工件、器具、 材料等吊起，使其發生位置變化的作業 過程。吊運人員及作業證號，指揮人員及作業 證號。mK 40t,三級吊裝40t loot, 一級吊裝。小于10t不用辦理 作業證。Z =部門拼音簡寫+作 業名稱簡寫+年份+編號吊裝安全作業證不超過當天吊裝地點XX車間吊裝工具

17、名稱吊車作業證編號吊裝人員及特殊工種作業證號監護人XXX吊裝指揮及特殊工種作業證號起吊重物質量（t）20t （三級吊裝）作業時間自年月日時分始至年月日時分止吊裝內容行吊橫梁安裝危害辨識物體打擊、起重傷害序號安全措施確認人1吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業條件特殊，已編制吊裝作業方案，且經作業主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經 理/總工程師批準）2指派專人監護，并監守崗位，非作業人員禁止入內3作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品4已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號已在吊裝現場設置安全警戒標志

18、，無關人員不許進入作業現場 夜間作業采用足夠的照明作業現場負責人 對安全措施進行 確認后簽字7室外作業遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業8檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠9明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮10將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準11吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝15超負荷或重物質量不明，不準吊

19、裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝18安全裝置失靈，不準吊裝19用定型起重吊裝機械（履帶吊車 /輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業，遵守該定型機械的操作規程20作業過程中應先用低高度、短行程試吊21作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員22作業完成后現場雜物已清理23吊裝作業人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光 纜局域網絡電（光）纜 排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實25起吊物的質量（20） t，經確認，在吊裝機械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施27作業現場圍欄、警戒線

20、、警告牌、夜間警示燈已按要求設置28作業高度和轉臂范圍內，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器結合現場實際情況制定 安全措施31現場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈32作業人員已佩戴防護器具33其他安全措施：編制人：車間安全員或主任實施安全教育人）作業現場負責人1生產單位安全部門負責人（簽字）：XXX生產單位負責人（簽字）：XXX作業單位安全部門負責人（簽字）：XXX作業單位負責人（簽字）：XXX審批部門意見同意簽字：設備管理部門年月日時分6部門拼音簡寫+作業名

21、稱簡寫+年份+編號斷路安全作業證作業單位XX施工單位在化學品生產單位內交通主、支路與車間引道上進行工程施工、吊 裝、吊運等各種影響正常交通的作業。申請單位斷路所在部門申請人所在部門人員作業證編號寫明相關部門涉及相關單位（部門）斷路原因由于什么原因進行什么作業，需斷路一個作業周期斷路時間年 月 日 時 分始至日 時 分止斷路地段示意圖及相關說明:機械傷害作業現場負 責人簽字危害辨識序號安全措施確認人1作業前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關部門或單位2作業前，在斷路的路口和相關道路上設置交通警示標志，在作業區附近設置路欄、道路作業警 示燈、導向標等交通警示設施3夜間作業設置警示燈4其他安全

22、措施：編制人：實施安全教育人XXX申請單位意見同意簽字：所在部門負責人年月日時分作業單位意見同意簽字：作業單位現場負責人年月日時分有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見簽字：有關部門負責人年月日時 分審批部門意見同意簽字：工程管理部門 年月日時 分完工驗收同意簽字：所在部門負責人或安全員 年月日時分部門拼音簡寫+作業名稱簡寫+年份+編號挖土、打樁、鉆探、坑探、地錨入土深度在以上；使用推土機、壓路機等施工 機械進行填土或平整場地等可能對地下隱蔽設施產生影響的作業。動土安全作業證申請單位監護人作業時間動土所在單位申請人項目負責人XXX日 時 分始至作業證編號日 時 分止一個作業周期X

23、X車間XX公司臨時用電所在單位填寫并簽字作業地點 作業單位涉及的其他特殊作業作業范圍、內容、方式（包括深度、面積、并附件圖）危害辨識機械傷害、車輛傷害序號安全措施確認人1作業人員作業前已進行了安全教育2作業地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜，局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業方案圖規劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業單位交待并派人監護；作業時輕挖，未使用鐵 棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀13現場夜間有充足照明：、24V、12V防水型燈；、24V、12V防爆型燈14作業人員已佩戴防護器具15動土范圍內無障礙物，并已在總圖上做標記16其他安全措施：編制人：實施安全教