1、     四川省放射診療校驗(yàn)申請表     申請單位：（公章）   填表日期： 年 月 日 四川省衛(wèi)生廳制 填 寫 說 明 1、 本申請表由申請校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)當(dāng)?shù)厥屑壭l(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、 申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。3、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。4、填寫時(shí)，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。5、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡稱。6、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申

2、請內(nèi)容相符的方框中打 。7、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。8、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。9、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。10、呈報(bào)申請表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料（必須用A4紙打印或復(fù)印，中文使用宋體小4號字，英文使用12號字）：、放射診療許可證正、副本（原件）；、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）；、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動情況；、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)

3、人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測報(bào)告； 、放射事件發(fā)生與處理情況。11、本申請表一式二份。放射診療校驗(yàn)申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地 址法人代表郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真許可證編號放射工作人員數(shù)有 效 期 年 月 日 至 年 月  日許 可 項(xiàng) 目 放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項(xiàng)目鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他

4、影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷提 交 資 料1、放射診療許可證正、副本； 2、放射診療校驗(yàn)現(xiàn)場審核表； 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書； 4、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)； 5、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動情況； 6、驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓(xùn)情況； 7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測報(bào)告； 8、射事件發(fā)生與處理情況。 射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個(gè)數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期 申請單位意見法定代表人（簽字）  申請單位（公章）  年 月 日審核機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) 審核機(jī)構(gòu)(蓋章)