1、有關(guān)結(jié)核分支桿菌耐藥性測定幾個問題的看法當(dāng)前, 臨床上耐藥性結(jié)核分支桿菌野生株的流行,已成為結(jié)核病控制重大障礙。 新藥研制的艱難使得耐藥性問題更為嚴(yán)峻。事實(shí)上, 自40年代鏈霉素和異煙肼相繼問世后不久, 就出現(xiàn)了療效下降問題，研究證明是由于耐藥性菌株的產(chǎn)生。因此, 產(chǎn)生了結(jié)核分支桿菌藥物敏感性測定和耐藥菌的界定的需要。始于70年代的不斷探索使得我們在生物化學(xué)和基因水平上對結(jié)核分支桿菌耐藥性本質(zhì)的認(rèn)識取得了重大進(jìn)展。但是,40年時(shí)光的流逝，關(guān)于結(jié)核分支桿菌耐藥性檢測的諸多方面是是非非問題, 并無實(shí)質(zhì)性突破。一、耐藥的界定早在60年代 WHO就討論了結(jié)核分支桿菌耐藥性問題：規(guī)定了定義, 指定了檢測

2、方法1。 WHO在1961年會議上指出, 藥物敏感株是“從未接觸過抗結(jié)核藥物的野生株, 它們以相同的方式對抗結(jié)核藥物反應(yīng)”。隨后, 在1968年會議上, Mitchson指出, 耐藥株是“其敏感性明顯降低, 以至可以確定該株不同于從未接觸過藥物的野生株”, “當(dāng)存在實(shí)驗(yàn)室上述細(xì)菌學(xué)含義時(shí),可能會出現(xiàn)臨床反應(yīng)性降低”。近年來, 由于種種原因,耐藥性問題逐年突出, 特別是耐多種藥物野生株的出現(xiàn)和廣泛流行,耐藥性結(jié)核病成為一個重要的問題， 產(chǎn)生了耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的概念。對MDR-TB存在兩種解釋。 廣義的解釋是因感染耐兩種或兩種以上抗結(jié)核藥物的結(jié)核分支桿菌所致的結(jié)核病,狹義的解釋則為因至

3、少同時(shí)耐異煙肼和利福平兩種或兩種以上的結(jié)核分支桿菌所致的結(jié)核病。 嚴(yán)碧涯2指出,在我國也存在廣義和狹義的理解， “第一種觀點(diǎn)認(rèn)為患者的有關(guān)標(biāo)本中結(jié)核分支桿菌至少對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥者為MDR-TB。第二種觀點(diǎn)主張凡耐除氨硫脲以外的5種基本抗結(jié)核藥物中2種或2種以上者為MDR-TB”。 何國鈞3認(rèn)為“凡患者排出的結(jié)核分支桿菌已經(jīng)對異煙肼和利福平二種或以上的抗結(jié)核藥物耐藥時(shí)稱多重耐藥結(jié)核病”。 郭述良等4, 采用”多發(fā)耐藥性結(jié)核病“譯名, 指“患者排出的結(jié)核分支桿菌至少對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核病”。張敦熔5稱MDR-TB為多重耐藥。 潘?61997年采用多重耐藥性結(jié)核病, 1999年采

4、用耐多藥結(jié)核病。屠德華7指出, 多種耐藥性結(jié)核病的定義是“指對一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥, 目前至少對異煙肼和利福平二者耐藥”。由上可見, MDR-TB的正名及其界定是個亟待解決的問題。 為此, 1996年承德會議和1997年廈門會議都進(jìn)行過專門的討論, 但是采取了不同的釋義和譯名。 承德會議采用“多重耐藥性結(jié)核病”和狹義釋義,而廈門會議則建議用“耐多藥結(jié)核病”譯名, 采用廣義釋義8,即會議將MDR-TB定義為對HRZES 5種抗結(jié)核藥物中任何兩種或兩種以上產(chǎn)生耐藥者。 考慮到異煙肼和利福平在臨床上的重要性,建議單獨(dú)統(tǒng)計(jì)至少耐HR的情況。可見在MDR-TB譯名上存在兩個主要分歧， 即采用的定義和

5、翻譯差異。從譯名上存在一個如何翻譯“multiple drug”和“resistance/resistant”的問題。 一個正式的中文譯名應(yīng)該符合原名的科學(xué)內(nèi)涵，同時(shí)應(yīng)在詞義和用詞習(xí)慣上符合中文的譴詞真義和習(xí)慣表達(dá)。 在“Websters collegiate dictionary”中“multiple”作為形容詞, many之意。因此在英文中一個以上是可稱“多”,而加-s。 但是, 在中文中, “多”為泛義數(shù)量詞,“少之反,眾也”(詞海)。 中文的習(xí)慣是一為“單”,單為“孤”, 二為“雙”, 三為“眾”, “眾多也”。 于是，由于文字詞義的差異,出現(xiàn)了中文中是否可將“兩個藥物”稱為“多”的問

6、題。 兩種文字的差異的確難以協(xié)調(diào),因此需要權(quán)宜處理。約定俗成, 將“二”視同“多”，可能是一個無可奈何的權(quán)宜辦法。在一些譯名中有“發(fā)”、“重”、“種”等表達(dá)，它們在詞義上也存在差別。“多發(fā)”耐藥性其原意是發(fā)生多種藥物耐藥性之意。但是, 在詞源上無此源出。“重”一義為“重猶多也”(詞海)。 因此,在此意義上“多重”有意義上的重疊。“重”另一義為數(shù)量詞,作“層”解, 如“項(xiàng)王單壁垓下,兵少食盡,漢軍諸侯兵圍之?dāng)?shù)重”(詞源)。“重”也有重復(fù), 重疊(詞源),再(詞海)之意。其詞義均與MDR-TB原意相差。因此, “多種”,“多藥”較為符合原意。至此, MDR-TB似譯以“多藥耐藥性結(jié)核病”為好。但是

7、, 仍可商榷。其一, 耐藥者是“菌”, 非“病”, 結(jié)核病對藥物的無反應(yīng)是因?yàn)榻Y(jié)核分支桿菌耐藥所致;其二, 結(jié)核病似無“敏感”和“耐藥”之分; 其三, “resistance”為名詞, 對生物來說,是指生物體耐受或抵抗不良環(huán)境的能力, “resistant”是形容詞,指賦予或具有耐受能力, 作名詞解為抵抗者。中文中“耐”為動詞,作耐受此處應(yīng)為動名詞。“多”無副詞含義無法修飾“耐”。 鑒于此, MDR-TB的中文譯名似翻譯成“耐多藥結(jié)核病”, 即因耐多藥結(jié)核分支桿菌所致結(jié)核病的簡稱。至此, 需要對MDR-TB的含義加以界定。廣義的定義是一理論定義, 具有普遍性和科學(xué)性, 但未能強(qiáng)調(diào)HR耐藥性的重

8、要性。因此, 廈門會議定義作出補(bǔ)償，特別列出HR的統(tǒng)計(jì)。狹義定義強(qiáng)調(diào)了在臨床治療和流行病學(xué)重要的HR耐藥，是一實(shí)用性定義。但是, “至少同時(shí)含異煙肼和利福平的兩種或兩種以上”的定義是排他性的， 即無法表達(dá)HS/HE/RS/RE/SE等雙藥耐藥性。 在大多數(shù)情況下，這些耐藥類型是大多數(shù)耐藥類型。因此, 采用狹義定義后, 對非同時(shí)含耐HR的其它類型的耐藥株的命名就成為一個難題。鑒于此, 建議采用廈門會議表達(dá),或者將MDR-TB限定在耐HR,但音譯成一單獨(dú)的專有名詞,如 “魔笛耐藥性結(jié)核病 ”或直譯為“耐異煙肼利福平結(jié)核病”,作為廣義的MDR-TB中的一個特殊的門類， 以利于其它“耐多藥結(jié)核病”的表

9、達(dá)和與廣義MDR-TB相區(qū)別。為了更為嚴(yán)謹(jǐn), 在定義中應(yīng)該同時(shí)包括耐藥的微生物定義和臨床療效下降的臨床耐藥界定的表述。二、藥物敏感性測定的目的早在1961年WHO在藥物敏感性會議上就指出, 藥物敏感性測定的目的是:(1)指導(dǎo)開始治療藥物的選擇；(2)治療不能得到滿意時(shí), 證實(shí)耐藥性的出現(xiàn), 并指導(dǎo)進(jìn)一步治療藥物的選擇；(3)觀察測定社會中耐藥結(jié)核分支桿菌的流行。40年流逝,但我們今日面臨的問題依舊。 臨床屢屢出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室耐藥而臨床治療有效的病例。一些流行病學(xué)家因此在耐藥性監(jiān)測中提出藥敏結(jié)果“僅作為流行病學(xué)指標(biāo)”, “不能作為改變治療的依據(jù)”的觀點(diǎn)。但是, 一個“不能作為改變化療依據(jù)”的藥敏和流行

10、病學(xué)檢測結(jié)果又有何意義?至今, 藥敏檢測目的難以完滿實(shí)現(xiàn)的主要原因在于藥敏檢測方法本身的缺陷。三、藥物敏感性試驗(yàn)方法學(xué)存在的問題自60年代始, 存在三種結(jié)核分支桿菌藥敏試驗(yàn)方法,即絕對濃度法、比例法和比率法。至今仍無變化。測定最低抑菌濃度/最低殺菌濃度(MIC/MBC)絕對濃度法是藥物研究的基本方法，但是在臨床中難以實(shí)行。 目前的絕對濃度法事實(shí)上是一種臨界濃度的敏感性測驗(yàn)的方法。1.耐藥性界限問題：藥物敏感性測定的準(zhǔn)確性和可信性是藥物敏感性測定的關(guān)鍵問題, 也一直是結(jié)核病學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。其主要問題是臨床耐藥現(xiàn)象和方法學(xué)的復(fù)雜性。至今,藥物敏感試驗(yàn)仍是結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷中最令人煩惱的技術(shù)。一是

11、因?yàn)樵嚬軐?shí)驗(yàn)中藥物的遭遇，影響藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,二則是體內(nèi)多種因素也影響臨床耐藥表現(xiàn)。 由此可見, 藥敏試驗(yàn)中臨界藥物濃度的確定十分關(guān)鍵。依照Mitchson(1968)的耐藥性定義,一個理想的臨床耐藥的臨界藥物濃度界限應(yīng)同時(shí)滿足三個條件:(1)微生物學(xué)耐藥, 即“其敏感性明顯降低, 以至可確定該株不同于未接觸過藥物的敏感株”。 所確定的作為耐藥性界限濃度應(yīng)該完全涵蓋絕大多數(shù)敏感野生株的MIC;(2) 這個濃度應(yīng)該是血和組織濃度可以達(dá)到的;(3)臨床耐藥, 即當(dāng)在所界定的臨床濃度“存在實(shí)驗(yàn)室證明細(xì)菌學(xué)含義時(shí), 可能會出現(xiàn)臨床反應(yīng)性降低“。 顯然,由于菌和人體的個體差異, 這樣的臨床耐藥界限濃度

12、必然需要在大量的樣本中求得。當(dāng)前在協(xié)同用藥的化療制度下, 對某個藥物“臨床無效”的確認(rèn)十分困難。因此,我們所采用的耐藥性界限往往顯示出協(xié)議性或行政性規(guī)范色彩。各國, 各地區(qū),各單位之間均可能存在不同體系。這就是為什么60年代起始的耐藥性檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化至今仍未完成的主要原因。人們不應(yīng)回避這樣的難題。2.快速：要求快速報(bào)告藥敏試驗(yàn)結(jié)果以制定化療方案是臨床醫(yī)生理所應(yīng)當(dāng)?shù)臋?quán)利。但是, 現(xiàn)行的藥敏試驗(yàn)方法無法滿足這樣的要求。因?yàn)樗兴幟粼囼?yàn)是以菌為中心的，存在菌的獲得和菌的生長兩個階段。 在菌陽患者中, 由于結(jié)核分支桿菌緩慢生長的特征, 生長依賴性的藥物敏感試驗(yàn)就需要較長時(shí)間。 在60、70年代，人們通

13、過各種方法致力于結(jié)核分支桿菌的“快速”培養(yǎng)。 隨著現(xiàn)代科學(xué)對緩慢生長本質(zhì)的逐步認(rèn)識(表1), 人們現(xiàn)在的努力集中在“早期”檢出, 如微孔法、BACTEC、噬菌體熒光素酶法、氧化還原酶活性法和基因突變檢測等。但是, 這些方法也依賴于菌的生長, 仍然難以滿足真正快速檢測的需要。我們?nèi)云诖|(zhì)的突破。表1分支桿菌生長和核酸合成速度參數(shù)結(jié)核分 支桿菌恥垢分支桿菌大腸桿菌平均代期(h)2431.3基因組DNA復(fù)制時(shí)間(h)10111.81.90.91.0RNA轉(zhuǎn)錄時(shí)間(h)0.12未檢測0.013rRNA操縱子數(shù)127核糖體數(shù)1 00010 0003.檢測精度和臨床實(shí)用性要求尚難兩全:藥物的抗菌活性研究

14、均采用系列藥物濃度測定MIC/MBC的方法。但是結(jié)核病臨床往往對檢測方法的簡便,低廉有著特殊的要求。因此, 在現(xiàn)有的各種結(jié)核分支桿菌藥物敏感性試驗(yàn)方法中均采用臨界藥物濃度。因此，簡便和精確了解測定株的藥物敏感程度尚需尋找兩全之策。總之, 時(shí)隔40年后, 我們今日仍在討論當(dāng)年所談?wù)摰膯栴}, 這充分說明結(jié)核分支桿菌耐藥性檢測問題探索的艱難和結(jié)核病學(xué)發(fā)展的長期停滯。 我們似乎應(yīng)該以新的觀點(diǎn)對此進(jìn)行全面評價(jià), 期望隨著新概念新技術(shù)的出現(xiàn)，逐步建立起“準(zhǔn)確,可信,快速實(shí)用”的耐藥檢測技術(shù)。 本文編輯：汪謀岳作者單位：潘毓萱（101149 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所）參考文獻(xiàn)：1Heifets L.Qualitative and quantitative drug-susceptibility tests in mycobacteriology. Am Rev Resipr Dis, 1988,137:1217-1222.2嚴(yán)碧涯.淺議耐多藥結(jié)核病.中華結(jié)核和呼吸雜志, 1997, 20:325-326.3何國鈞.多重耐藥性結(jié)核病及其治療.中國防癆雜志, 1997, 19 增刊:30.4郭述良,王寵林,羅永艾.