1、胸痛的鑒別診斷胸痛的鑒別診斷劉玉蘭劉玉蘭北京大學人民醫院消化科北京大學人民醫院消化科引起胸痛的原因引起胸痛的原因 心血管疾病心血管疾病 呼吸系統疾病呼吸系統疾病 消化系統疾病消化系統疾病 胸骨及胸廓疾病胸骨及胸廓疾病胸痛胸痛常見臨床癥狀常見臨床癥狀化化學學、物物理理因因素素肋間神經感覺纖維肋間神經感覺纖維脊髓后根傳入纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經感覺纖維膈神經的感覺纖維膈神經的感覺纖維胸胸痛痛下列有助于胸痛的診斷及鑒別診斷下列有助于胸痛的診斷及鑒別診斷疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性質疼痛的性質 疼

2、痛的時間及影響因素疼痛的時間及影響因素 疼痛的伴隨癥狀疼痛的伴隨癥狀 既往病史既往病史重視問診與查體重視問診與查體病例病例1： 76歲女性，突發胸痛歲女性，突發胸痛2小時就診小時就診 深呼吸似加重；起床胸痛加重深呼吸似加重；起床胸痛加重無外傷史及其它病史無外傷史及其它病史就診程序：心內呼吸就診程序：心內呼吸病例病例2：56歲男性，高血壓病史。歲男性，高血壓病史。心前區不適半年，近期加重，與體力活心前區不適半年，近期加重，與體力活動無關，夜間常因胸部不適而覺醒。動無關，夜間常因胸部不適而覺醒。就診程序：心內呼吸就診程序：心內呼吸 消化疾病消化疾病胸胸 痛痛?非心臟性胸痛；非心臟性胸痛；NCCP

3、（Noncardiac Chest Pain)不能解釋的胸痛；不能解釋的胸痛；UCP （Unexplained Chest Pain)UCP 定義：定義：在適當的評估之后，在適當的評估之后， 與心臟無關的與心臟無關的, 復發性心絞痛樣復發性心絞痛樣, 或胸骨下的疼痛。或胸骨下的疼痛。 胸痛綜合征胸痛綜合征 20-30%患者出現心絞痛樣疼痛患者出現心絞痛樣疼痛 但是運動實驗但是運動實驗&血管造影無異常血管造影無異常 1967年年Likoff &Kemp首先發現首先發現 1977年年Kemp-X綜合征綜合征 1988年年Cannon&Epstein: X綜合征綜合征- 微小

4、血管缺血微小血管缺血UCP 23-80的的UCP有食管的異常有食管的異常 UCP 研究提示：研究提示： UCP患者有更廣泛的內臟痛覺過敏患者有更廣泛的內臟痛覺過敏 對食管的與心臟的刺激兩者都增加對食管的與心臟的刺激兩者都增加食管疾病食管疾病與與胸痛胸痛 1892年年Osler： 首先提出食管可能是發作性胸首先提出食管可能是發作性胸痛的原因痛的原因食管引起胸痛的機制食管引起胸痛的機制食食管管化學感受器化學感受器機械刺激感受器機械刺激感受器溫度感受器溫度感受器中中樞樞神神經經疼疼痛痛致胸痛的食管疾病致胸痛的食管疾病胃食管反流病胃食管反流病-GERD Gastroesophageal Reflux

5、Disease 彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣 賁門失弛緩賁門失弛緩 胡桃夾食管胡桃夾食管 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管腫瘤食管腫瘤GERD 胃、胃、 十十 二二 指指 腸腸 內內 容容 物物 食食 管管 癥癥 狀狀 及（或）合并及（或）合并 癥癥 GERD是一種由胃內容物引起癥狀或并發癥的疾病是一種由胃內容物引起癥狀或并發癥的疾病食管癥狀食管癥狀食管外癥狀食管外癥狀癥狀綜合征癥狀綜合征伴食管破損的綜合征伴食管破損的綜合征已證實相關已證實相關可能相關可能相關典型反流綜合征典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狹窄反流性狹窄Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反

6、流性咳嗽綜合征反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎咽炎鼻竇炎鼻竇炎特發性肺纖維化特發性肺纖維化復發性中耳炎復發性中耳炎GERD的最新全球定義的最新全球定義Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:190020GERD 的的 機機 制制食道的防御機制食道的防御機制 酸的清除機制酸的清除機制 唾液中的碳酸鹽唾液中的碳酸鹽 食道蠕動食道蠕動+重力作用重力作用 組織的抵抗力組織的抵抗力 -黏液黏液 -致密結綈組織致密結綈組織 -離子通道（離子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3

7、-) 抗反流屏障抗反流屏障 下食道括約肌下食道括約肌- 橫膈膜懸韌帶橫膈膜懸韌帶GERD 的的 機機 制制年齡與GERD (11.945 例) Gastroenterology 2004;126:660-4 GERD患病率為患病率為5.77%北京上海北京上海 n=4992潘國宗，許國銘等。中華消化雜志潘國宗，許國銘等。中華消化雜志 1999;19(4):2236GERD的的 臨臨 床床 癥癥 狀狀 典典 型型 癥癥 狀狀 燒燒 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 異異 物物 感感 不不 典典 型型 癥癥 狀狀 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 樣樣 發發 作作 吸吸

8、入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停 齲齒齲齒反 流 性 食 管 炎 與 胃 酸食 管 炎 分 級 P H 4 的 時 間 （ ） I 8 8 II 10 2 III 15 7 潰 瘍 22 6 B arrett食 管 22 0 狹 窄 30 5 食食 管管 粘粘 膜膜 與與 胃胃 酸酸 接接 觸觸 頻頻 率率 有有 關關 食食 管管 粘粘 膜膜 與與 胃胃 酸酸 接接 觸觸 時時 間間 有有 關關反流病的診斷策略反流病的診斷策略癥狀- 反流癥狀問卷調查治療試驗- 大劑量PPI有選擇性有選擇性內鏡檢查 食管pHPPI試驗在GERD診斷中的價值 第二軍醫大學長海醫第二軍醫大學長海醫院

9、院 解放軍解放軍301醫院醫院 復旦大學藥學院復旦大學藥學院 協和醫科大學協和醫科大學 北京協和醫院北京協和醫院 上海第二醫科大上海第二醫科大學瑞金醫院學瑞金醫院許國銘執筆，中華消化雜志許國銘執筆，中華消化雜志 2002;22(1):7GERD內鏡食管炎檢出率正常正常食管炎食管炎Galmiche et al, 1997 Venables et al, 1997 * Carlsson et al, 1998 * Primary careGERD的診斷的診斷R ENERD食管pH監測：仍是診斷酸反流的重要標準24小時食管小時食管PH監測監測正常LESGERD治治 療療彌漫性食管痙攣食管強烈的非推進

10、性收縮食管強烈的非推進性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難反食及吞咽困難胸骨后疼痛胸骨后疼痛,重者似心絞痛重者似心絞痛硝酸甘油可緩解硝酸甘油可緩解,ECG無改變無改變賁門失弛緩賁門失弛緩食管下段括約肌松弛障礙食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食吞咽困難及反食胸痛胸痛: 類似心梗類似心梗,放散放散 硝酸甘油可緩解硝酸甘油可緩解LESP: 15.4mmHg(42cmH2O)正常Achalasia:高壓,松弛不全胡桃夾食管食管呈高波幅蠕動性收縮食管呈高波幅蠕動性收縮吞咽困難：吞咽困難：70胸痛胸痛: 90 類似心絞痛類似心絞痛 勞累后加重勞累后加重食管裂孔疝橫膈的食管

11、孔松弛橫膈的食管孔松弛 胸腔胸腔三型：滑動型；食管旁型；混合型三型：滑動型；食管旁型；混合型臨床表現；常與臨床表現；常與GERD伴行伴行腹腔內器官腹腔內器官食管裂孔疝食管裂孔疝潰瘍潰瘍出血出血胃食管連接處胃食管連接處食管食管裂孔疝裂孔疝食管下括約肌食管下括約肌橫膈橫膈食管食管瓣膜瓣膜幽門幽門十二指腸十二指腸胃胃正常正常食管裂孔疝食管裂孔疝食管下括約肌食管下括約肌胃胃十二指腸十二指腸幽門幽門食管裂孔疝食管裂孔疝橫膈橫膈食管食管臨臨 床床 表表 現現心血管疾病的典型表現心血管疾病的典型表現食管疾病的典型表現食管疾病的典型表現 反酸、燒心反酸、燒心 伴伴胸痛胸痛 吞咽困難吞咽困難數小時數小時無放射無

12、放射制酸劑緩解制酸劑緩解影響睡眠影響睡眠臨臨 床床 表表 現現心臟疾病心臟疾病 食管疾病食管疾病擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛放散到頜、頸、臂、背部放散到頜、頸、臂、背部都可以是勞累性的都可以是勞累性的 GERD也可被運動所激發也可被運動所激發硝酸鹽類、鈣通道阻止劑改善硝酸鹽類、鈣通道阻止劑改善共同表現共同表現UCP GERD是最常見的食管異常是最常見的食管異常: 22-66% 食管動力疾病食管動力疾病(EMD): 28%在確診冠心病患者中，在確診冠心病患者中，GERD仍然可以引起胸痛仍然可以引起胸痛 80的二尖瓣脫垂患者有異常的食管動力的二尖瓣脫垂患者有異常的食管動力相當比例相當比例X綜合征患者有異常的食管動力綜合征患者有異常的食管動力/對對 酸酸滴注異常反應滴注異常反應食管食管與與心臟心臟癥狀重疊癥狀重疊病理生理學機制病理生理學機制: 內臟的高敏感性內臟的高敏感性 胸痛的評估檢查詳細的病史詳細的病史體格檢查體格檢查實驗室實驗實驗室實驗 提示其它病因的胸痛提示其它病因的胸痛胸