《醫師執業注冊申請審核表》_第1頁
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文檔簡介

1、醫師執業注冊申請審核表姓名：_醫師資格級別：_類別：_醫師資格證書編碼 ：_醫師執業證書編碼 : :_填表時間：年月日中華人民共和國衛生部監制填表說明1 1、本表供取得醫師資格證書后申請醫師執業注冊使用。2 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3 3、封面、表 1 1 2 2 由申請人填寫，表 3 34 4 由有關部門填寫，封面的醫師 執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4 4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5 5、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。6 6、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。7 7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8 8

2、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9 9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科 目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名錄二 級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。1010、取得醫師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目1111、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業家庭地址及 郵政編碼專業技術職務 任職資格身份證號碼申請執業 機構名稱及 登記號機構名稱： 登記號：申請執業 機構地址郵政 編碼申請執業類別獲得執業 助理醫師資格 的時間獲得執業醫師 資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經歷時間單位技術職務證明人身體和健 康狀況業務水平 考核機構 或組織的名稱和培 訓時間及 考核結果其他要說 明的問題申請人簽字：年月日考核和培訓機構或組織 的意見（包括 培訓時間及考核結果）印章 負責人：年月日執業機構 意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責人：年月日級別：類別：執業機構擬聘用科目：上級主管 部門審批印章意見負責人：年月日衛生行政部門審批意見執業機構及登記號： 機構地址及郵編：

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