1、凝血功能的監(jiān)測及護理凝血功能的監(jiān)測及護理大出血的患者需要大量輸注晶大出血的患者需要大量輸注晶體液膠體液以及各種血液制品體液膠體液以及各種血液制品以維持血容量和血液的功能以維持血容量和血液的功能 常見于嚴重外傷常見于嚴重外傷, ,產后大出血產后大出血, ,腦外科手術腦外科手術一般定義為 1. 24小時內置換患者的全部h血容量 2. 3小時輸入液量相當于50%的血容量 3. 輸入超過20單位紅細胞懸浮液 4. 出血速度超過150ml/min 5. 需要輸入血小板或血漿 大出血的患者常會存在血液稀釋,低血容量,低體溫,甚至代謝性酸中毒等干擾凝血功能的因素,這些因素的綜合作用可能嚴重影響機體的正常凝血

2、機能,并最終導致彌散性血管內凝血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。有報道,MT患者的死亡率約為40%,且與輸入懸浮紅細胞的量有關,而發(fā)生嚴重凝血功能障礙的死亡率則超過75%。影響大失血患者凝血功能的因素血液稀釋血液稀釋在較短的時間內出血量達到全身學容量約50%以上時,由于新輸入的液體不完全有血小板及凝血因子等參與凝血的成分,隨著輸液量增加會逐漸發(fā)生稀釋性的凝血功能下降,患者此時處于低凝狀態(tài)。過去主要輸入全血或含血漿的紅細胞,一般易發(fā)生血小板缺乏為主的凝血功能障礙,很少發(fā)生凝血因子的缺乏,建議以補充血小板為主,近幾年來以成份輸血原則為主,使用的大多數(shù)為含血漿的紅細胞懸浮液,凝血因子缺乏常是凝血功能稀釋性下降的

3、主要原因。用不含凝血成分的液體置換全部血容量后,體內仍會保留原來三分之一的凝血因子水平,查纖維蛋白原的濃度保持在0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的20%-30%時,血液仍可正常凝固。大出血的患者繼發(fā)低體溫,酸中毒甚至DIC等嚴重病理生理改變,稀釋性凝血成分可能只是導致凝血功能異常的一個次要因素。低體溫低體溫大出血患者大量快速輸注未加溫的血制品或液體以及較大的手術切口等,易發(fā)生低體溫。(1)體溫每低1 ,凝血因子功能降低10%。(2)血小板被扣留脾臟血管,并且功能降低。(3)低體溫患者對血制品及rFVII的需求量明顯增加。(4)核心溫度低于34是大出血的創(chuàng)傷患者凝血異常的預測因素之一。

4、低體溫導致凝血功能異常的機制是多因素的,包括凝血級聯(lián)反應的抑制,血小板功能,血管內皮及纖溶異常等。酸中毒酸中毒血液PH值低于7.4時對凝血酶及血小板的激活有不良影響。低學容量導致的組織灌注不足以及大量輸注氧離曲線明顯左移對于機體代償機制明顯受損的患者回導致氧供不足。細胞無氧代謝生成的酸性代謝產物增加,通氣不足以及過量的輸注等滲鹽水也可能加重酸中毒,酸中毒可造成血管內皮細胞受損脫落,并激活FVII，結果激活促凝物質,啟動DIC,而且酸中毒可進一步減少受損肝臟的血供,使得凝血因子產生減少。PH7.10創(chuàng)傷后大輸血患者發(fā)生凝血功能障礙的首位預測因素,其干擾凝血功能的詳細機制尚不明確,可能與抑制血小板

5、的功能及級聯(lián)反應過程中酶的活性有關。DICDIC大出血的患者發(fā)生DIC為多種綜合因素造成的,包括嚴重創(chuàng)傷導致的嚴重組織損傷,輸入血制品過程中發(fā)生的血管內溶血等。嚴重的輸血反應,以及嚴重的組織灌注不良導致的持續(xù)缺血,缺氧,酸中毒引起的血管內皮及主要器官的嚴重損害。發(fā)生DIC時凝血因子因大量消耗而急劇減少,纖溶系統(tǒng)也被異常激活,纖溶酶大量生成,血液中形成大量的具有強烈抗凝作用的纖維蛋白裂解產物,嚴重損害患者的凝血功能。凝血功能的監(jiān)測凝血功能的監(jiān)測傳統(tǒng)實驗室檢測傳統(tǒng)實驗室檢測血小板計數(shù)纖維蛋白原濃度凝血酶原時間(PT)激活部分凝血酶原時間(APTT)凝血時間(TT)血小板計數(shù)血小板計數(shù)科學的做法的隨

6、著出血量的增多多次檢測血小板計數(shù),以指導血小板的輸注。大量輸血的血小板計數(shù)應維持在5萬以上,否則應考慮輸血小板。纖維擔保濃度測定纖維擔保濃度測定大失血后輸血過程中隨著血流的不斷稀釋,纖維蛋白常是最先缺乏的凝血成分,因此纖維蛋白原濃度的測定有助于及時了解患者的凝血功能變化。正常情況下纖維蛋白緣的濃度在0.5_1g/L的范圍內即可保持正常凝血,但有學者建議將圍手術期纖維蛋白濃度保持在1g/L以上。纖維蛋白原濃度的變化與失血量有很好的線性相關性。凝血級聯(lián)反應的實驗室檢測凝血級聯(lián)反應的實驗室檢測PT,APTT,PT,APTT,和和TTTT都是通過檢驗分離血漿在凝血激活物的作用下,在體外形成纖維蛋白束的

7、時間來評價凝血因子狀況的凝血功能測試。其中PT或APTT是目前常用來評價圍手術期凝血功能測試的指標。PT或APTT延長超過正常參考值的1.5倍的患者發(fā)生的凝血功能障礙的風險較大。APTT延長提示內源性凝血系統(tǒng)中的凝血因子的激活降低，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)功能，受,因子，凝血酶和纖維蛋白的影響。第三，不同試劑，不同實驗室的測試結果差與異較大。第四，傳統(tǒng)實驗室檢驗雖較易實施，但得出結果一般需要45到60分鐘。 其他其他血氣分析：通過血氣分析檢測，反映患者內環(huán)境酸堿狀態(tài)，氧合狀態(tài)，電解質，以及HbHCT值。常用的血液制品常用的血液制品 （1）全血：全血由于保存不便又無顯著優(yōu)越性，在很大程度上被成

8、分輸血取代，成分輸血比輸全血更有效，更實用。 （2）紅細胞（RBC）:對血容量正常的成年人，輸一單位濃縮紅細胞（HCT-0.70,容積250ml），在達到平衡后，可提高HCT0.02-0.03，健康人或慢性貧血病人，在血管內容量正常的前提下，可耐受到0.20-0.25的HCT,冠心病0.28-0.30。（3）血小板：一單位隨機供者，可將血小板計數(shù)提高5000-10000/L,如臨床有出血征象時，應輸血小板，成人劑量1U/10Kg。 （4）新鮮冰凍血漿：有效成分蛋白濃度應不小于5%，一般為6%-8%，含有血漿中全部凝血因子，主要指標不大于0.7U/ml,纖維蛋白原為0。2%-0。4%，輸入10-

9、15ml/Kg,FFP通常可使血漿凝血因子增加30%，每輸入1ml血漿使纖維蛋白原增加1mg。注意注意：1.需要輸入ABO血型相容的FFP，RH(-)病人可接受RH(+)FFP。2.單純擴容不是FFP輸注的指標。作用是,針對低纖維蛋白血癥,血管性血友病因子缺乏,血友病A 用法:冷沉淀用量為1U/7_10Kg,對對于大量失血的病人,可使用纖維蛋白原增加約0.50g/。注意:輸冷沉淀不需要按ABO相容性,但由于每單位冷沉淀物中存在10_20ml血漿,最好用ABO相容的。糾正貧血，通過測定患者Hb,Hct以及估計失血量，補充濃縮紅細胞。因嚴重貧血有減少血管內附壁血小板數(shù)量的作用。凝血成分適當補充凝血

10、成分適當補充大出血病人，常規(guī)的首先以晶體液或膠體液復蘇，繼之以濃縮紅細胞，而輸注足量新鮮冰凍血漿過遲，且FFP需要一定的時間解凍。或過分依賴實驗室凝血功能檢查結果，但該結果異常一般較病情延遲，這些因素往往導致凝血物質的嚴重稀釋，有作者強調預先申請FFP的重要性。 輸入輸入FFPFFP的指征的指征（1）PT或APTT延長超過正常值的1.5倍，或纖維蛋白濃度不足1g/L 。（2）為補充失血，輸入至少4U紅細胞懸浮液后仍存在快速持續(xù)性出血，出血速度超過100ml/min。（3）出血量達到一倍血容量，但PT及APTT的結果無法及時得到時，應以10-15ml/kg的劑量快速輸入FFP，以得到補充凝血因子

11、的效果，相當于體重70kg的成年人至少30ml/min的速度輸入1000ml的FFP。 有條件的醫(yī)院根據(jù)TEG檢測結果，當R值30時，可補充FFP1200-1500ml，輸入后檢測TEG。冷沉淀冷沉淀可補充纖維蛋白原及稀有凝血因子。通過以上處理，若凝血功能改善不明顯，可結合失血量及血小板計數(shù)，考慮補充血小板。鈣離子在凝血過程中起重要作用，術中應加強監(jiān)測血鈣濃度，及時補充調整。DIC治療：消除病因，恢復足夠的組織灌注，糾正酸中毒，以FFP和冷沉淀物補充丟失的凝血因子，血小板，慎用肝素。抗凝：抗凝血酶，抗纖溶。重組活化因子（Rfa）當傳統(tǒng)治療無效危及生命的大出血時應考慮使用。 護 理 1 病人應絕

12、對臥床休息。 2 密切監(jiān)測血壓及生命體征.觀察意識狀態(tài)的變化.記錄出入量.觀察皮膚顏色、溫度和末梢感覺，有無各器官栓塞的癥狀和體征。 3 給予心理支持.高熱量.高維生素.易消化的飲食. 4 保持口腔清潔，觀察口腔粘膜的改變。 5 避免肌肉或皮下注射，各種穿刺后，局部加壓止血5分鐘。 6 遵醫(yī)囑定時準確給予抗凝劑、止血藥及血制品。維持靜 脈輸液，保證液體和藥物的供給。 7 嚴密觀察用藥后的作用及副作用。謝謝大家！ 大出血的患者常會存在血液稀釋,低血容量,低體溫,甚至代謝性酸中毒等干擾凝血功能的因素,這些因素的綜合作用可能嚴重影響機體的正常凝血機能,并最終導致彌散性血管內凝血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。有

13、報道,MT患者的死亡率約為40%,且與輸入懸浮紅細胞的量有關,而發(fā)生嚴重凝血功能障礙的死亡率則超過75%。酸中毒酸中毒血液PH值低于7.4時對凝血酶及血小板的激活有不良影響。低學容量導致的組織灌注不足以及大量輸注氧離曲線明顯左移對于機體代償機制明顯受損的患者回導致氧供不足。細胞無氧代謝生成的酸性代謝產物增加,通氣不足以及過量的輸注等滲鹽水也可能加重酸中毒,酸中毒可造成血管內皮細胞受損脫落,并激活FVII，結果激活促凝物質,啟動DIC,而且酸中毒可進一步減少受損肝臟的血供,使得凝血因子產生減少。凝血級聯(lián)反應的實驗室檢測凝血級聯(lián)反應的實驗室檢測PT,APTT,PT,APTT,和和TTTT都是通過檢驗分離血漿在凝血激活物的作用下,在體外形成纖維蛋白束的時間來評價凝血因子狀況的凝血功能測試。其中PT或APTT是目前常用來評價圍手術期凝血功能測試的指標。PT或APTT延長超過正常參考值的1.5倍的患者發(fā)生的凝血功能障礙的風險較大。APTT延長提示內源性凝血系統(tǒng)中的凝血因子的激活降低，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)功能，受,因子，凝血酶和纖維蛋白的影響。其他其他血氣分析：通過血氣分析檢測，反映患者內環(huán)境酸堿狀態(tài)，氧合狀態(tài)，電解質，以及HbHCT值。 輸入輸入FFPFFP的指征的指征（1）PT或APTT延長超過正常值的1.5倍，或纖維蛋