1、第一章1. 循證醫學的概念:循證醫學是遵循科學證據的醫學是指臨床醫生在獲得了患者準確的臨床依據的前提下，根據自己的臨床經驗和知識技能，分析并抓住患者的主要臨床問題，應用最佳和最新的科學證據，作出科學的診治決策，聯系具體的醫療環境，并取得患者的合作和接受，以實踐這種診治決策的具體醫療過程。2.高質量研究證據的共同特征1）明確證據擬解決的主要問題（如激素治療非典急性肺損傷）2）明確證據所代表的對象3）明確證據的設計方案· 隨機對照試驗：防治研究的最佳方案· 隊列研究方案：病因和危險因素及預后證據的研究方案· 病例對照研究：病因和危險因素，治療性回顧性研究·

2、現況研究（橫斷面研究）：患病率及相關因素防治對策· 敘述性的臨床病例資料總結或報告：偏倚影響較大4） 干預措施與對照條件5） 影響研究證據質量的偏倚（選擇性偏倚、測量性偏倚、混雜因素、沾染、干擾、不依從、隨機化、盲法，等）6） 研究終點指標及其意義（終點指標如病死率、致殘率、痊愈率、生存率、生存質量；敏感度和特異度；RR值和OR值；生理和生化指標要聯系終點指標）7） 合理的統計學分析與評價8） 證據的應用與推廣價值第二章1. 思考題 在提出問題過程中，遇到困難怎么辦？1） 當我們在臨床上遇到問題，但不知道從何入手時 ，對這8個問題是否能給出肯定的答案（病史和體格檢查、病因、臨床表現、

3、鑒別診斷、診斷性試驗、預后、治療、預防） 2） 當我們有了問題但難以清楚表達時，最好將所想到問題的各個部分寫下來，先按上述方法找出問題及障礙所在，再分兩步構建問題。首先確定臨床問題的中心，再填寫出這一問題的各個成分。 2.如何構建臨床問題？臨床問題的構建形式（一）一般性臨床問題 是關于疾病一般知識的問題，可涉及人類健康和疾病的生物、心理及社會因素，等方面。問題詞根（誰、什么、怎樣、何處、何時、怎樣、為什么）+動詞。一種疾病或疾病的某個方面。例如，“我患的是什么病?我怎么會患這種病?”“為什么引起發熱?“胰腺炎通常什么時候出現并發癥?”（二）特殊性臨床問題 是關于診斷和治療患者專門知識的問題。問

4、題一般包括四方面：患者診斷 干預措施 對照措施 臨床結局第三章、第六章1. 系統評價的概念是一種嚴格評價文獻的方法，它針對某一個具體的臨床問題，采用臨床流行病學減少偏倚和隨機誤差的原則和方法，系統、全面地收集全世界所有已發表或為發表的臨床研究結果，篩選符合質量標準的文獻，進行定性分析或定量合成，獲得較為可靠的結論。2.Meta分析與系統評價的區別與聯系l Meta分析是用統計分析的方法將多個獨立的、可以合成的臨床研究的結果綜合起來進行定量合成。l 系統評價可以是定性系統評價，也可以是定量系統評價，即包括Meta分析。l 有些的研究設計存在很大的區別，或者研究測量的結果并不相同，在這種情況下將不

5、同研究的結果進行定量合成是不合適的，甚至可能得出錯誤的結論。3. 定性系統評價（non-quantitative synthesis）定性分析是采用描述的方法，將每個原始研究的特征按設計方法、研究對象、干預措施、研究結果和研究質量等進行總結并列成表格，了解納入研究的情況和研究方法的嚴格性，對比不同研究之間的差異，解釋結果，判斷是否可以對原始研究進行定量合成。4.敘述性文獻綜述與系統評價的區別與聯系聯系：1)兩者都是對臨床研究文獻的分析和總結2)敘述性文獻綜述常常涉及某一個問題的多個方面，也可涉及某一個方面的問題；系統評價則集中研究一個十分具體的臨床問題。3)敘述性文獻綜述有助于了解某一個疾病的

6、全貌，而系統評價則有助于解決疾病診斷或治療中的某一個具體問題。4)敘述性文獻綜述的主要缺點是主觀性強，容易產生偏倚和誤差。· 區別: · 特征· 敘述性文獻綜述· 系統評價· 研究的問題· 涉及的范疇常較廣泛· 常集中某個具體問題· 原始文獻的來源· 常不予說明，收集不全面· 來源明確，常為多渠道收集· 原始文獻的選擇方法· 常不予說明· 有明確的檢索策略· 原始文獻的選擇標準· 常不予說明，易產生偏倚· 有明確的選擇標準·

7、原始文獻的評價· 評價方法不統一· 有系統、嚴格的評價方法· 結果的合成· 多采用定性的方法· 多采用定量的方法· 結論的推斷· 有時遵循研究證據· 多遵循研究證據· 結果的更新· 無定期更新· 定根據新的研究結果期更新4. 評價系統評價的基本原則：1。系統評價的結果是否真實、是否重要、是否適用于我們的患者。5. 思 考 題 臨床研究證據的分類有哪些?一、按研究方法分類原始研究證據隨機對照試驗 、交叉試驗 、隊列研究 、前一后對照研究 、病例一對照研究 、橫斷面調查、非隨機同期對照試驗

8、、 病例分析等二次研究證據系統評價 、臨床實踐指南，等 二、按研究問題分類 可以是原始研究證據，也可以是二次研究證據：病因 診斷 預防 治療 預后三、按用戶用戶需要分類 臨床醫師主要使用臨床實踐指南、臨床決策分析和臨床證據手冊對患者進行處理。衛生管理部門和人員主要根據衛生技術評估做出決策。公眾可通過健康教育資料了解相關醫學知識與研究情況。四、按獲得渠道分類 公開發表的臨床研究證據 網上信息 灰色文獻：指已完成、但未公開發表的臨床研究證據。常以會議論文和內部資料形式交流。 在研臨床研究證據 6.臨床原始研究證據與臨床二次研究證據的概念臨床原始研究證據：指由實驗等手段獲得的原始的臨床數據，證據。二

9、次研究證據：指對原判始文獻研究證據進行了處理的二次研究證據。與循證醫學相關的二次研究證據需滿足一定的質量標準，經過整理和質量評估，與臨床決策直接相關。7.如何對臨床研究證據進行分級?一、有關干預評價的證據 按證據強度分為五級一級證據：多個隨機對照試驗的系統評價二級證據：單個樣本量足夠的RCT三級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究四級證據：無對照的系列病例觀察五級證據：專家意見、傳統綜述、病例報告二、有關診斷評價的證據一級證據：對恰當的患病人群采用與金標準診斷進行盲法比較檢驗的高質量研究二級證據：具有下列一項或二項的研究疾病譜較窄的患病人群（如只包括典型的病人）有金標準但未采用盲法（容易產

10、生偏倚）采用病例對照研究（不是恰當的患病人群）三級證據：有上述中的三條。四級證據：專家意見8.臨床研究證據的主要來源數據庫 網站 期刊和專著9.Cochrane Library主要提供哪些循證醫學證據？1） 系統評價資料庫：它要求系統評價必須首先發表其研究方案，然后再發表系統評價全文2） 療效評價文摘資料庫3） 臨床對照試驗注冊資料庫4） 與系統評價相關的方法學文章目錄及系統評價資料庫第四章1. 最佳臨床證據的特征真實性：設計方案、研究對象、組間比較、干預措施、終點指標、統計方法，等重要性：有無臨床應用價值實用性：病人的實際情況、醫療條件、醫務人員的知識技能、患者的接受程度和社會經濟狀況的承受

11、能力。2. 應用研究證據要權衡利弊 只有利大于弊方可采用，常用量化指標：相對危險度特異度和敏感度治愈率、有效率、病死率不良反應及其程度，重要事件如致殘發生率治療多少例才發生1例不良事件？第五章（部分內容，課件是書上一樣的）1.循證醫學中應用統計學方法的意義：1）循證醫學實踐中，對所收集的“證據”，都要應用一系列的臨床及統計學方法和標準進行科學的分析和評價。2）臨床研究的“創證”和循證醫學的臨床“用證”角度，均涉及統計學的正確應用問題。2 臨床證據的數據資料類型 一、分類變量資料 就是按照研究對象的某種屬性進行分類，其基本觀察單位就是個體。例如性別可分為男性與女性， 年齡段可分為青壯年與老年，病

12、情嚴重程度可分為輕、中、重，并發癥可分為有或無等。分類的屬性本身不能精確定量，只能定性描述，這種分類資料又稱為計數資料。 在臨床研究資料中，常用來描述試驗組和對照組中事件發生率的大小，如有效率、痊愈率、病死率、發病率、相對危險度、絕對危險度、診斷試驗的敏感度、特異度以及相關的比值等。用來統計推斷兩組或多組之間有多大差異?有無統計學意義等。 二、數值變量資料 是臨床研究中能被準確測量的各種指標，所測得數值是可以“ 度、量、衡” 的，因此又稱為計量資料。例如體溫、身高、體重、血壓、血細胞記數、血脂、血糖等等。 數值變量的大小及其分布有一定規律，如有的服從正態分布，有的是非正態分布。 數值變量資料較

13、之分類資料1） 更能準確描述事物的變化本質，2） 清晰地反映出從量變到質變的界值及不確定的范圍及其程度。3） 可能為疾病的早期正確診斷或防治提供較為可靠的信息。 在創證及循證醫學實踐時，應予考慮在有些研究證據中，如出現將數值變量轉化為等級資料或分類資料時會不同程度地失去量化的統計信息量，對真實性產生影響！ 三、等級變量資料 在臨床研究中，分類變量可以分為多種屬性或類別，而且屬性或類別間有程度或等級之分，如 臨床效果“ 痊愈、顯效、好轉、無效” 這類變量資料稱為等級變量資料。其實質則可歸納于分類變量資料。 四、配對資料在臨床研究的證據中，為消除某種(些)混雜因素的影響，常常 異體配對：試驗組和對

14、照組的研究對象按照性別、年齡、病損程度進行1：1或2：1不等配對； 同體配對：自身前后對照試驗，分別測量同一個體干預前與干預后的一些觀測指標，取其差值進行統計描述。例如治療前SBP測量值為162mmHg，治療后為132mmHg，其配對的前后差值為30mmHg等這類資料就稱為配對資料， 數據類型可以是分類變量資料，也可為數值變量資料。價值優于非配對的、成組設計的變量資料，真實性更好。 五、多因素分析的變量資料在病因、危險因素、療效或預后的研究證據中，常涉及多因素分析的變量資料，既有分類變量資料，也有一些相關的數值變量資料。在用證與評價證據時，應注意結合變量賦值范圍及其意義，判斷變量的回歸系數及p

15、值。鑒于多因素分析比較復雜，需借助計算機統計軟件包計算分析得到結果，讀者有時不能驗算。評價這類結果時，除了考慮統計學意義外，要充分注意臨床意義。 3. 根據研究對象具有重要臨床意義的特點或指標，有時可將數值變量，依其值的大小轉化為等級變量資料。例如高血壓分級級高血壓(輕度)：SBP=140159mmHg，DBP=9099mmHg級高血壓(中度)：SBP=160179mmHg，DBP=100109mmHg級高血壓(重度)：SBP>180mmHg，DBP>110mmHg第九章1如何對病因危險因素進行分析與評價 第一，根據真實性的病因證據采用特異性干預。第二、根據因果效應的證據指導臨床決

16、策。第三，因-果證據的應用，應兼顧社會效益及社會的需要。 2如何保證研究的真實性。 要對以下的各個方面進行評價：1。研究方法的論證強度過2。偏倚的控制（測量性偏倚，回憶偏倚，選擇性偏倚，混雜偏倚）3。隨訪時間及失訪率4。病因與危險因素因果效應的先后順序5。因果關系的相關程度6。所論證的因果關系是否符合流行病學的規律7。所論證的因果關系是否有充公分的生物學依據8。病因和危險因素的因果效應在不同研究中是否有一致性3病因與危險因素研究的主要方法； 一、隨機對照實驗 二、隊列研究 三、病例對照研究，四、現況調查。 第十章1.循證醫學中診斷性試驗常用的指標(書第P94) 第一，敏感度,sensitivi

17、ty,SEN診斷性試驗檢測為陽性的病例在用金標準確定為“有病”的病例中所占的比例。敏感度愈高，則假陰性（漏診率）的病例愈少，有助于排除相應的疾病。 第二，特異度，specificity,SPE診斷性試驗檢測為陰性受試者在用金標準確定為“無病”的受試者子中所占的比例。特異度愈高，則假陽性（誤診率）的病例愈少，有助于確定診斷。 第三，患病率，prevalence,PREV在診斷性試驗檢測的全部病例中，真正有病患者所占的比例。在級別不同的醫院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別大，從而影響陽性預測值的結果。 第四，陽性預測值plsivive predictive value,+PV，診斷性試

18、驗檢測為陽性的全部病例中，用金標準確定為“有病”的病例所占的比例 第五，陽性似然比positive likelihood ratio +LR，診斷性試驗中，真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數中比例的比值。表明診斷性試驗陽性時患病與不患病機會的比值，比值愈大，則患者患病的概率愈大。2.對診斷性試驗研究評估的基本要求：第一、確定金標。第二、確定新的診斷性試驗。一定要選擇具有明確的試驗方法、清晰的試驗程序和正確的科學依據。第三、正確選擇研究對象。應當包括兩組：一組是用金標準確定“有病”的病例組，另一組是用金標準證實為“無病”的病例，稱為對照組。第四、新診斷性試驗與金標準結果作比較。第

19、十一章1. 單個防治研究證據的分析評價第一 證據的真實性的評價。第二 證據的重要性評價。1，防治措施證據的效果評價。2，防治證據效果的精確性評價。第三 證據的實用性評價。1，防治研究證據的患者群體與自己患者的比較。2，獲得防治措施效果的醫療條件評價。3，應用防治措施證據后，患者可能得到的結果評價。第十二章1. 何謂藥品不良反應v 藥品是雙刃劍。藥品如水，能載舟亦能覆舟。v 國家發布藥品不良反應監測管理辦法，明確界定：合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關或意外的有害反應，即為藥品不良反應，簡稱ADR (Adverse drug reactions)。2. ADR的種類和臨床表現形式WHO

20、分類：A型（量變型異常）：藥品藥理作用增強所致特點：可預測，與常規的藥理作用相關，反應的發生與劑量有關，停藥后癥狀很快減輕或消失，發生率高（>1%),但死亡率低。包括：過度作用、副作用、毒性反應、首劑效應、繼發反應、停藥綜合征、后遺效應。B型（質變型異常）：與藥品的正常藥理作用完全無關的一種異常反應。特點：難預測，常規毒理學篩選不能發現，發生率低（<1%），但死亡率高。包括藥物變態反應和特異質反應。C型：不能用A型、B型分類的其他不良反應。一般在長期用藥后出現，潛伏期較長，難以預測。特點：背景發生率高，用藥史復雜或不全，非特異性，沒有明確的時間關系，潛伏期長。如妊娠期服用己烯雌酚，

21、子代女嬰至青春期后患陰道腺癌2. 重點:對危害的研究結果是否符合病因推斷的一般規律?(P114)/藥物不良反應證據的評價？第一， 藥物不良反應證據真實性的評價，1。該藥物不良反應證據來自何種研究，不同的研究方法所提供臨床證據，在真實性方面的價值不同2。測量與評價療效和ADR的方法與指標在組間是否一致。3。隨訪的時間是否合乎ADR。4。藥物不良反應因果關系結論是否符合病因學研究的一般規律。第二， 藥物不良反應證據重要性的評價。第十八章1肺癌術后輔助治療的循證決策：（p173）提出問題，確定需要回答的問題,即怎樣治療的問題，但需把問題具體化。尋找證據，尋找可以回答上述問題的最佳證據重點在于如何找到

22、高可信度級別的證據。證據的批判性評估，評價證據的正確性和有效性應用證據，在臨床上實施這一有效結果，回答臨床問題第十九章1如何將循證醫學的理論和方法用于解決臨床上最常見的治療問題？關鍵步驟1：提出一個具體、明確又有實際意義的臨床問題，并使之轉化為一個能夠回答的問題。 采用PICO法。做到這一點的關鍵的技巧是針對這個問題澄清：第一，這個問題針對的患者是什么樣的患者人群。第二，針對的具體的治療措施是什么。第三，與之比較的（對照）措施是什么。第四，關心的臨床結局是什么。關鍵步驟2：尋找針對所提問題的答案（證據）。設計恰當的檢索策略是這一步成功的關鍵。關鍵步驟3：評價證據。運用循證醫學理論對所找到的每一

23、個證據進行嚴格評價，從證據的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出評價，得出確切的結論以指導臨床決策。對前面的方法學部分的深入學習和掌握是做好這一步的基礎。這也是循證醫學中最難的一步。關鍵步驟4：實施決策。這時要注意僅有最佳的證據是不夠的，還須考慮該證據是否適用于自己面對的具體病人，同時考慮病人的意愿。最后一步：后效評估（預測）。進一步了解經過循證方案治療后效果如何？有何不良反應？病人和家屬對治療有何評價？第二十章（與十九章一個老師上課）2.系統評價（系統綜述）一種嚴格評價文獻方法，它針對某一具體臨床問題，采用臨床流病學，減少偏倚和隨誤原則和方法，系統、全面收集全世界所有已發表或未發表臨床研究

24、結果，篩選符合質量標準文獻，進行定性分析或定量合成，獲得較為可靠結論。系統綜述與傳統綜述的區別傳統：1題目范圍廣；2篩選評價原始文獻時，沒嚴格統一標準，沒對其真實性、可靠性等進行科學評價；3主要采用定性方法總結。系統：1針對某一具體臨床問題收集資料，收集所有的文獻，對每篇文獻必須根據科學標準進行評估，刪除無科學性文獻，再將符合條件的文章結果加以定量綜合，在較大程度上避免偏倚及錯誤3. Meta分析與系統評價區別與聯系Meta用統計分析方法，將多個獨立、可合成的臨床研究結果，綜合起來行定量合成。系統評價可為定性系統評價，也可為定量系統評價，即包括Meta分析。有些研設存在很大區別，或研究測量結果

25、不同，在此況下將不同研果定量合成不合適，甚誤果。4.按證據強度五級· 一級證據：多個隨機對照試驗的系統評價· 二級證據：單個樣本量足夠的RCT· 三級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究· 四級證據：無對照的系列病例觀察· 五級證據：專家意見、傳統綜述、病例報告八卦5如何構建臨床問題？（一）一般性臨床問題關于疾病一般知識的問題，可涉及人類健康和疾病的生物、心理及社會因素，等方面。· 問題詞根what、whoe+動詞。· 一種疾病或疾病的某個方面。（二）特殊性臨床問題關于診斷和治療患者專門知識問題，包四方面：患者診斷、干預

26、措施、對照措施、臨床結局6.Meta分析：對目的相同、性質相近的多個醫學研究（發表或未發表）進行的一種定量綜合分析。包括提出研究問題、制定納入及排除標準、檢索相關研究、匯總基本信息、綜合分析并報告等在內一系過程7.meta分析常用效應量： OR、RR、兩均數之差除以合并標準差。8.Meta 分析目的1增加統計效能。單個臨床試驗往往因樣本量太小，難以肯定或排除某些相對較弱藥物作用。2實現不一致研究結果間的定量綜合。3增加效應量的估計精度。9.Meta分析的研究設計· 提出問題及立題：如探討“使用激素預防新生兒肺透明膜病”· 規定文獻納入和剔除標準：研究設計類型、研究抽樣地點，

27、文獻發表所用語言，研究個體選擇條件，等。· 檢索所有相關研究文獻· 篩選出符合納入標準的所有相關研究并進行嚴格評價· 收集與提取必要的數據信息· 制定綜合定量分析的內容、指標和效應尺度· 異質性檢驗：固定和隨機效應模型。· 合并效應量的估計及統計推斷· 敏感性分析：通過選擇不同模型或排除某項研究，考察Meta分析的穩健性。常識10二分類變量資料：相對危險度RR；比值比 OR數值變量資料：加權均數差值WMD；標準化差值,SMD必考11森林圖（forest plot）由多個原始文獻效應量及其95可信區間繪制而成。橫標為原始文獻編

28、號，縱標效應量，可用于描述每個原始研究的效應量分布及其特征，同時展示研究間結果差異情況。12.異質性檢驗假如研究資料間真實效應量一致，那么實際效應量間差異可認為由抽樣誤差造成；但若效應量間差異過大，超出抽樣誤差所能解釋范圍，則應考慮異質性。13效應量估計的總變異，由隨機誤差和異質性兩部分組成，其中異質性部分在總變異中所占比重namelyI2指數。I2 （Qdf)/Q (Q統計量，df自由度)；I2 >50%,說明存在比較明顯異質性。14.敏感性分析：排除異常研究后重新分析，比較兩次Meta分析結果，探討結果穩定性。隨機效應模型：可對異質性進行部分校正。若異質性過大，放棄Meta分析，只做

29、一般描述15.在RevMan中，可將效應尺度顯示為RR值結果解釋· 將14個獨立研究合并后，總例數為333，其中激素治療129例，未使用激素204例。· 經異質性檢驗，研究間的效應量同質（c214.0, P0.37），異質性部分在總變異中所占的比重為7.1，故選用固定效應模型。· 合并RR= 0.63, 95CI為0.510.77，合并RR值有統計學意義（Z4.36，P<0.0001）。· 激素治療新生兒肺透明膜病是不使用激素治療死亡率的0.63倍，即激素治療可使新生兒肺透明膜病的死亡率平均下降37。16.Meta統計分析時，如果齊性檢驗不顯著，固

30、定效應模型和隨機效應模型計算結果相近，可選用固定效應模型進行分析；如果齊性檢驗有統計學意義，即各獨立研究存在差異，兩模型結果有差別，應采用隨機效應模型進行計算17.以樣本含量（或效應量標準誤的倒數）為縱標，以效應量（或效應量對數）為橫標所繪制的散點圖就是漏斗圖Selection：1數量多，精度低小樣研究，分布在漏斗圖的底部呈左右對稱；數量少、精度高大樣研究，分布頂部，向以合并效應量為中心的位置集中；2當存在發表性偏倚時（繪制漏斗圖，計算安全系數識別），漏斗圖表現為不對稱分布；3繪制漏斗圖需要納入較多的研究個數（5個以上）18.selection計算失安全數：評價發表性偏倚的作用強度，相當回答“

31、需新增多少個無統計學意義的研究，才使合并效應量無統計學意義？值，發表性偏倚19.循證醫學：· 指臨床醫生在獲得患者準確臨床依據前提下，根據自己臨床經驗和知識技能，分析并抓住患者主要臨床問題，應用最佳和最新科學證據，作出科學診治決策，聯系具體醫療環境，并取得患者合作和接受，以實踐這種診治決策的具體醫療過程。20.循證醫學實踐方法· 找準重要臨床問題· 檢索有關醫學文獻· 嚴格評價檢索結果· 應用最佳證據· 總結經驗教訓 羅良平部分1selection.cochrane1972年因發表<療效與效益:健康服務中的隨機反映>一書奠

32、定了循證醫學的基礎,其倡導的隨機對照試驗和系統評價成為循證醫學的理論核心.被公認為循證醫學的創始人之一2.循醫即遵循客觀證據的醫學，任何臨床診療決策、政府衛生政策制定都應基于客觀依據。 3.循醫與經驗醫學區別：經驗診治：建在非試驗基礎，發病機制及病生理解基礎上）Vs.科學研究證據（臨床試驗）來做出臨床決策。核心概念:要充分利用現有臨床科研成果4.循證醫學的重要發展歷程n 1956美國，新生兒氧氣，（Randomized control trial、RCT）n 20.60，Feinstein A, Sackett DL倡導，臨床流行病學n 1972，Archie Cochrane 倡導，評價試驗

33、n 20.80，Meta分析應用于醫學領域n 1984，加拿大McMaster,文獻評價原則，EBMn 1992，英國，第一個世界臨床證據研究與評價中心 Cochrane中心n 1993, 9個國家，組成Cochrane 協作網n 1999，中國循證醫學中心正式成立5. 1.由一個圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環圖共同構成。 2.每一橫線代表一個試驗結果CI，橫線越短，試驗精度越高，結果越肯定；垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結果差別有無統計學意義，以區別治療效果，一般來說具有療效的試驗結果分布于垂直線左側;若橫線落在垂直線右側,則表明治療結果無效。橫線與垂直線相接觸或相交

34、，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統計學意義。3.圓形圖內下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。6.國內發表的臨床試驗質量低1傳統的經驗醫學模式；2敘述性臨床病例總結的水平；3臨床研究方法十分混亂7.循證醫學的研究步驟n 提出所要解決的問題n 對文獻中的證據進行檢索，收集證據n 證據的評價n 將證據與患者的個體因素結合做出醫療決策并予以實施n 對整個醫療過程的總體評價以提高下一次循證醫療的水平8循證醫學實踐類型任務：1收集與評價文獻；2提供最佳證據專業基礎與技能：1臨床實踐；2臨床流行病學方法學；3臨床統計學；4衛生經濟學；

35、5社會醫學；6專業圖書館理員技術力量：團隊9.“提出一個好問題，用可靠方法去回答這個問題”是提高臨床研究質量關鍵。構建不好：問題1：抗凝劑（干預措施）對腦卒中病人（病人類型）有效嗎？構建良好：問題2：抗凝劑（干預措施）與不用抗凝劑（對照）相比能改善急性缺血性腦卒中病人（病人類型）的臨床預后（臨床結局）嗎？10.臨床問題來源：1病史與體格檢查；2病因；3臨床表現；4鑒別診斷；5診斷性試驗；6預后；7治療；8預防11.診斷試驗（提出臨床要解決問題）科學性評價標準. 試驗是否與金標準進行“盲法”比較；n .是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查；n .所研究病人樣本是否包括臨床試驗中將使用該診斷試驗的各

36、種病人；n .診斷試驗的精確性。12.無對照組：若不按此標準報道的新的診斷試驗，往往會夸大其敏感度和特異度。必考13 精確性：一研究試驗和觀察測量能多次獲同一結論的穩定程度 真實性：一研究試驗和觀察測量能獲正確結論的程度14.循證醫學中診斷性試驗常用指標（王奕鳴重點）：評價標準：真實性、可靠性、收益se、sp、+pv、-pv、AC Se意義：判斷病人能力 Se早發現、早診斷和治療 疾病早期，患者現疑患幾種病 Se檢查結果為陰性, 利于鑒別診斷 （高靈敏度（-），排除疾病） 高Se發現稀有病例 漏診率 高Se以防漏診 病死率高的疾病SP意義：判斷非病人的能力 誤診率 Sp 試驗結果為陽性 利于肯

37、定相應疾病假陽性導致病人痛苦、經濟損失 Sp（如Ca） 對基層病人的確診 Sp方法敏感度、漏診率、誤診率 可靠性指標：變異系數:計量資料；符合率:計數資料；Kappa值收益：篩檢試驗更注重效益1.新發現病例數 2.早期發現病例對預后的改善程度 3.成本效益和成本效果分析 4.預測值預測值（predictive value）：在已知試驗結果為陽性或陰性條件下，表現有病或無病概率，又稱診斷價值.診斷性試驗：對疾病進行診斷的試驗方法，包括應用各種試驗、檢查、醫療儀器對病人進行檢查，以對病人的疾病和健康狀況作出診斷的試驗。意義：新診斷方法的評估；診斷標準的不斷完善金標準（Gold Standard指可

38、靠的、公認的、能正確地將有病和無病區分開的診斷方法約登指數它反映診斷技術發現病人和非病人的總的能力。約登指數的取值范圍為01。約登指數越接近1，診斷技術的真實性越高，反之越低。 似然值：陽性似然比（+LR)是診斷性試驗的真陽性率a/(a+c)與假陽性率b/(b+d)之間的比值；真陽性率愈高，陽性似然比愈大并聯(parallel tests)（平行試驗）同時作幾個試驗，其中一個試驗呈陽性結果就認為陽性目的：Se、PV-，漏診率但 Sp、PV+, 誤診率用途：1急需對病人作診斷；2需一項高敏感度試驗，只有兩項或兩項以上不太敏感的試驗串聯(serial tests)（系列試驗）依次順序地做幾項試驗，

39、每一個試驗是根據前一個試驗結果而定，只有所有的試驗均（+），才作出陽性診斷，如果出現陰性則終止試驗目的：Sp 、PV+ 但Se、PV- 漏診用途：1不急需馬上作出診斷，又可進行長期隨訪的病人；2用簡單易行價廉的代替費用高或危險性大的檢查單項試驗Sp不高15.高敏感度陰性結果排除疾病（SnNout）；高特異度陽性結果診斷疾病（SpPin）16.評價治療試驗文章科學性1隨機分組；2對病人分組，醫師和病人是否雙盲；3兩組治療一致性；4隨訪是否完整5資料總結是否采用意愿治療分析17.隨機化：每個病人有同等機會進入治療組或對照組，是評估治療試驗時第一條且最重要標準。非隨機化：預后較好病人常被分配到治療組

40、，結果出現假陽性結果18.盲法（blindness）病人、醫師或研究者不知病人接受治療藥還是對照藥，臨床研究最好采用雙盲。安慰劑(placebo)：在新藥試驗中，常給對照組服用在外觀、氣味與考核藥物相同但沒藥理作用的安慰劑。僅用于目前缺乏有效治療措施的臨床治療性研究或新藥I期臨床。干擾（co-intervention）：治療組對象額外接受有利治療，結果夸大該治療措施有效性。沾染(contamination)：如對照組額外接受治療組措施或其他有利治療，人為夸大對照組療效。意愿治療分析ITT:所有納入隨機分配病人，不管是否最終接受分配給他的治療，在最后資料分析中要包括所有入選人數進去。（保留隨機化

41、分配的優點）19.預后研究真實性評價標準n 樣本代表性好（同一疾發病開始研），在其病程相同起點開始隨訪。n 隨訪時間足夠長，隨訪完整n 結果評定標準是客觀沒偏倚n 對重要因素進行校正（分層分析、多因素回歸）20失訪率<5%認為結果可被接受。失訪率>20則嚴重影響結果真實性21.病因學研究（王奕鳴repeating）隨機對照試驗(RCT) 隨機分組后，被動暴露，前瞻研究隊列研究(Cohort Study ) 按暴露情況自然分組后，隨訪觀察病例對照研究(case-control study) 按患某病情況分成病例組和對照組，回顧性研究，應用較普遍橫斷面研究(cross sectiona

42、l study)屬描述性資料，在某一時點或一個較短時間區間內收集的，客觀反映這一時點疾病分布，及人們某些特征與疾病間關聯。又稱現況研究或現況調查、患病率調查22 期刊1British Medical Jounral 臨床證據CE)2BMJ和美國內科醫生學院(ACP)聯合主辦循證醫學雜志(EBM)3美國衛生健康研究與質量機構、醫學會、衛生健康計劃協會 國立指南庫(NGC) 4ACP和美國內科協會 美國醫師學會雜志俱樂部5循證護理雜志 英國皇家護士學院和BMJ聯合主辦6.循證衛生保健雜志 英 陳青山部分1.分類變量資料（率） 按照研究對象某種屬性進行分類，其基本觀察單位是個體。 分類的屬性本身不能

43、精確定量，只能定性描述， 這種分類資料又稱為計數資料。如性別男女；病情輕重中在臨床研究資料中，常用來描述試驗組和對照組中事件發生率的大小。如發死率、OR/RR、PAR、SE/SP用來統計推斷兩組或多組之間有多大差異?有無統計學意義等。 2.數值變量資料臨床研究中能被準確測量各種指標，所測得數值可“度、量、衡”，又稱為計量資料。如體溫、身高、體重、血壓、血細胞記數、血脂、血糖等等。數值變量大小及其分布有一定規律，正布、非正布。 3數值變量資料較之分類資料Ø 更準確描述事物變化本質，Ø 清晰地反映量變到質變界值及不確定范圍、程度。Ø 可能為疾病早期正確診斷或防治提供較為可靠信息。 有些研究證據中，如出現將數值變量轉化等級資料或分類資料，會不