1、慢病管理制度村衛生室慢性非傳染性疾病管理制度.設專職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網 絡，制定工作計劃對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病 的患病情況，建立信息檔案庫。對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣 調查，了解慢性病發生發展趨勢。針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉 辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。對本轄區已確診的三種慢性疾病（高血壓、糖尿病、 腫瘤）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實 行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患 者的連續性服務。慢性病監測制度.醫院公共衛生辦公室全面負責慢性病監測管

2、理工作，各 科經管醫生及村衛生室醫生是慢性病的報告責任人。.報告范圍：確診的三種慢性疾病(高血壓、糖尿病、腫 瘤)。.接診醫生發現確診的上述三種需要報告的病例，及時向 本單位公共衛生辦公室報告，公共衛生辦公室收到報告卡,行登記、審核、管理。.各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。(5).凡未按要求上報者，按年度考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經查實將在全鎮范圍內通報并進行處罰。慢性病門診日志管理查對制度、按照國家統一要求的門診日志，項目齊全， 至少包括姓名、性別、年齡、職業、住址、聯系方式、病名（診斷）、發病日期、就診日期、初診、復診、35歲以上人員血壓值、醫生登記、備注等十四項基

3、本內容。、臨床醫生應按照要求認真規范填寫門診日志，字跡清晰，完好率達 98%以上，任何人不得隨意在門診日志上亂涂亂、臨床醫生對于新發現確診的三種慢性疾病（高血壓、糖尿病、腫瘤）后應按照慢性非傳染性疾病報告制度及時限 進行上報，并在慢性病篩查登記本備注一欄中注明“已報”、醫院定期（每周一次）或不定期對各科慢性病工作進 行自查（內容包括 35歲以上病人首診測血壓、慢性病篩查 登記），發現問題及時指出，對漏報病例及時補報。、對已核查的門診日志或其他登記本作出明顯標示并簽字,在自查記錄本上做好登記。、門診日志保存期限：三年以上慢性病隨訪制度、各責任醫生應掌握各自責任區內的慢性病基本情況和動 態變化，及

4、時收集本轄區內居民的慢性病發病、死亡信息。 、對各類慢性病病人實施動態化管理和規范化隨訪管理。、定期在轄區開展居民健康教育與行為干預活動，評價干預效果。、暫定管理的疾病為高血壓、2型糖尿病。、具體疾病的隨訪要求：高血壓病隨訪I、隨訪內容： 、規范化測量血壓，掌握患者病情變化； 、定期進行高血壓病人危險因素分層評估，根據評估結果制定和調整隨訪時限、治療策略等； 、按“高血壓患者隨訪表”的項目內容要求，開展流 行病學調查，了解治療方法及效果，給予正規的藥物和非藥物治療； 、對患者進行強化健康教育和健康咨詢。n、要求：每季至少進行一次隨訪，免費完成隨訪表、年檢表的項目。在隨訪中根據高血壓病人危險因素

5、分層評估結果，對“高危和很高危”者應立即處理后轉院，填寫“周至縣慢性病 （高血壓、糖尿病）危重患者隨訪記錄 ”，2周后進行再隨訪糖尿病隨訪I、 隨訪內容： 、了解患者血糖、尿糖和行為控制情況； 、指導患者合理用藥； 、指導患者合理膳食、運動和科學地自我檢測； 、了解患者有無并發癥的發生； 、免費為患者檢測血糖，督促患者定期進行相關的理化檢查； 、督促患者改變不良生活習慣。n、要求：至少每季進行一次隨訪，完成隨訪表、年檢表 的項目。6、慢性非傳染性疾病獎懲制度工 作 制 度、制定轄區慢性非傳染性疾病年度工作計劃。、配置專職人員開展轄區慢性非傳染性疾病防制工 作；建立轄區慢性病防治網絡。、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握轄區 人群慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽 樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動。 利用多種形式，在轄區開展廣泛深入的慢性病健康教育宣傳 活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。、開展轄區內已確診的三種慢性疾病（高血壓、