1、.基本公共衛生服務2型糖尿病服務赫章縣疾病預防控制中心 .2 2型糖尿病患者健康管理服務規范型糖尿病患者健康管理服務規范一、糖尿病的定義一、糖尿病的定義二、二、糖尿病糖尿病診斷標準診斷標準三、糖尿病并發癥三、糖尿病并發癥四、糖尿病流行現狀四、糖尿病流行現狀五、糖尿病服務需要填寫的表格五、糖尿病服務需要填寫的表格六、服務對象六、服務對象七、糖尿病患者發現途徑七、糖尿病患者發現途徑八、隨訪分類干預八、隨訪分類干預九、隨訪評估九、隨訪評估十、考核指標十、考核指標十一、隨訪表格填寫易出錯內容十一、隨訪表格填寫易出錯內容十二、十二、2 2型糖尿病的危險因素型糖尿病的危險因素十三、糖尿病的綜合治療十三、糖

2、尿病的綜合治療. 一、糖尿病的定義糖尿病是一組以高血糖為特征的常見的代謝疾病群；高血糖是由于胰島素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可導致各種器官尤其眼、腎、神經、心及血管損害，引起功能不全或衰竭；遺傳及環境因素共同參與了發病過程。.二、糖尿病診斷標準注：空腹狀態指至少8h沒有進食熱量. 糖尿病診斷（血糖濃度mmol/L） 1、指尖血即為毛細血管全血，不能作為糖尿病的最終診斷，可用于初篩及隨訪。2、每臺血糖儀的血糖試紙不一樣，有的是校正為靜脈血漿葡萄糖，有的沒有校正，判斷血糖高低要看試紙說明書。3、每個鄉鎮衛生院抽靜脈血診斷：有的查的是靜脈血漿、有的查的是靜脈血清、有的查的是靜脈全血，診斷

3、的時候要具體看儀器給出的血糖參考范圍來確診。. 三、 糖尿病并發癥.四、糖尿病流行現狀.11我省糖尿病患病率為7.6%。農村患病率為8.1%，城市地區為7.4%；在所有糖尿病患者中，知曉自己患有糖尿病的僅有22.9%，77.1%的患者不知道自己患有糖尿病。另外，在這部分知曉自己糖尿病的患者中也僅有70.2%的患者進行了糖尿病治療。 非糖尿病患者中，有6.0%的人單純空腹血糖受損，4.5%的人糖耐量異常，高危人群占到總人群的37.5%。 .12.五、糖尿病服務需要填寫的表格健康體檢表（每年一次）2型糖尿病患者隨訪服務記錄表糖尿病患者管理登記簿35歲以上人群血糖測量登記簿.六、服務對象.七、糖尿病

4、患者發現途徑1、對已確診的人群直接納入管理。2、35歲以上人群首診測血糖，填寫35歲以上人群血糖測量登記簿.doc，村衛生室和鄉鎮衛生院要求都要進行登記，并要求登記本的內容保持動態一致。 村醫通過測指尖血發現血糖異常，要求其到鄉鎮衛生院進行復查診斷，確診是否糖尿病，同時將名單上報鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院接到報告后及時組織對疑似患者進行復核診斷。.1、對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖空腹血糖檢測，至少進行4 4次面對面次面對面隨訪。2、對第一次出現空腹血糖值7.0mmol/L或藥物不良反應的患者，根據患者情況調整用藥，2 2周內隨訪（可通過電話）周內隨訪（可通過電話）。若遇到危急情

5、況，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊須在處理后緊急轉診。急轉診。2 2周內主動隨訪轉診情況（可通過電周內主動隨訪轉診情況（可通過電話）。話）。 八、隨訪分類干預八、隨訪分類干預.3、對連續兩次出現空腹血糖7.0mmol/L或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況（可通過電話）。 . 九、隨訪評估（一）、主要步驟包括測量血糖、血壓，評估是否存在需要轉診的危急癥狀。1.血糖：如果空腹血糖16.7mmol/L,懷疑酮癥或酮癥酸中毒，3.9mmol/L，懷疑低血糖，應緊急處理后轉診。2、血壓：如果收縮壓180mmHg和/或舒張

6、壓110mmHg，懷疑高血壓危象，應緊急處理后轉診。轉診后2周內隨訪。.九、隨訪評估出現以下情況應緊急處理后轉診：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？ 懷疑酮癥酸中毒是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？ 懷疑酮癥酸中毒患者是否心慌、出汗？ 懷疑低血糖癥是否有持續心動過速（心率超過100次/分）懷疑低血糖癥是否發熱，體溫超過39？ 糖尿病患者體溫過高 時血糖難以控制 是否有其他突發異常，如視力突然驟降？懷疑出現新的并發癥是否處于妊娠期或哺乳期？.九、隨訪評估（二）根據隨訪表的內容進行對患者檢查，測量血壓、體重、檢查足背動脈。（三）詢問患者疾病情況和生活方式，對病人進行相關指導。（四）了解患者服藥情況，

7、對患者的用藥進行指導，根據患者情況進行用藥調整。.十、考核指標.1、糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數100。糖尿病患者管理率要求達到35%以上 十、考核指標十、考核指標.2、糖尿病患者規范管理率=規范管理的糖尿病患者數/年內發現的高血壓患者數100。 糖尿病規范管理率達到50%以上3、管理人群血糖控制率=最近1次血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數血糖控制率達到60%以上.我省要求糖尿病按常住人口數的7%進行發現管理。. 十一、隨訪表格填寫易出錯內容十一、隨訪表格填寫易出錯內容容易出錯的：1、“/”和“”前后內容的填寫“/”和“”前填寫目前的情

8、況，“/”和“”后填寫下次隨訪目標的情況。2、體重：/ 體質指數： / 日吸煙量：0/ 0支 日飲酒量：0/0兩 主食（克/天）： /.十一、隨訪表格填寫易出錯內容十一、隨訪表格填寫易出錯內容3.運動 1 次/周 30分鐘/次 3次/周 30分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次3.十一、隨訪表格填寫易出錯內容十一、隨訪表格填寫易出錯內容3、用藥情況：本次隨訪醫生為患者開具的藥物名稱及用法用量，而不光是患者自己吃的藥，藥物要填寫通用名，而不是商品名。如“格華止”是商品名，我們應填寫其通用名“二甲雙胍”，如“諾和龍”是商品名，其通用名“瑞格列奈”。.4、下次隨訪日期：要根據患者此次隨訪分類

9、，確定下次隨訪日期，并告知患者。此次隨訪分類：1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應 4并發癥十一、隨訪表格填寫易出錯內容十一、隨訪表格填寫易出錯內容.十二、十二、2型糖尿病的危險因素型糖尿病的危險因素. 十三、糖尿病的綜合治療十三、糖尿病的綜合治療“五駕馬車” 飲食控制 運動治療 血糖監測 健康教育 藥物治療.31（一）、糖尿病的飲食治療（一）、糖尿病的飲食治療控制飲食的原因：糖尿病患者體內胰島素絕對或相對不足，若不控制飲食，飯后血糖會升得很高，不僅加重胰島細胞的負擔，而且長期持續高血糖會促發多種并發癥，最終使病情惡化，甚至危及生命。 宜吃的食物：五谷雜糧，豆類及豆制品（有糖尿病腎病患者除外）

10、，新鮮蔬菜(尤其是葉子菜) ，動物蛋白質，如肉、蛋、奶、魚類、貝類等。 不宜吃的食物：甜食，富含膽固醇的食物及動物脂肪。.42（二）、糖尿病的運動治療20142014年年ADAADA糖尿病診療指南糖尿病診療指南 體力活動 1、應鼓勵糖尿病或糖尿病前期的所有兒童每天至少60分鐘的體力活動。B2、成年糖尿病患者應該每周至少進行150 分鐘中等強度有氧運動（最大心率的5070），每周至少3天，不能連續超過2天不運動。A3、鼓勵無禁忌證的2型糖尿病患者每周進行至少2次耐力鍛煉。A.43（三）2014 ADA糖尿病診療指南： 2型糖尿病的降糖藥物治療1、如果沒有禁忌癥且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始

11、治療的首選藥物。2、在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。3、如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或胰島素。4、以患者為中心的方案應該用以指導藥物的選擇。考慮的因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發病、低血糖風險和患者的喜好。5、由于2型糖尿病是一種進行性疾病，大多數2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。.UKPDS研究：良好的血糖控制可顯著降低并發癥的發生風險 Stratton IM, et al. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12.致死和非致死性心肌梗死風險降低致死和非致死性心肌梗死風險降低14%致死和非致死性卒中風險降低致死和非致死性卒中風險降低12%微血管終點事件風險降低微血管終點事件風險降低37%心力衰竭風險降低心力衰竭風險降低16%白內障摘除術事件率降低白內障摘除術事件率降低19%HbA1c每降低每降低1%外周血管疾病導致的截肢或死亡事件率降低外周血管疾病導致的截肢或死亡