1、膽道疾病膽石癥1 .膽汗淤滯，一般認(rèn)為膽汗淤滯是各種膽石形成的首要條件2 .膽道感染細(xì)菌感染3 .代謝異常，最重要條件4 .性別因素二、分類按部位不同分為三類：（1）肝外膽管結(jié)石（原發(fā)性和繼發(fā)性）；（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）膽囊結(jié)石三、臨床表現(xiàn)1 .癥狀：膽絞痛表現(xiàn)為右上腹部或者上腹部陣發(fā)性疼痛或者持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩部或者背部放射，常發(fā)生在進(jìn)食油膩、飽餐或睡眠體位改變2 .體征：右上腹壓痛黃疸：多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并 Mirizzi綜合征的病人。Charcot三聯(lián)征：1.腹痛 2.寒戰(zhàn)高熱 3.黃疸3 .實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；黃疸、肝功能異常；急性胰腺炎四、診斷：B超鑒別診斷：診

2、斷阻塞性黃疸 90%診斷其他膽道疾病術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石五、治療1.肝外膽管結(jié)石一一以手術(shù)治療為主。(1)治療原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。(2)方式(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù)(2)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) ERCP2.肝內(nèi)膽管結(jié)石一一采用以手術(shù)方法為主的綜合治療。(1)手術(shù)治療：高位膽管切開及取石；膽腸內(nèi)引流；去除肝內(nèi)感染性病灶(2)中西結(jié)合治療(3)殘石的處理急性膽囊炎一主要為急性結(jié)石性膽囊炎1.膽囊管梗阻；2.細(xì)菌感染；3.其他因素二、臨床表現(xiàn)及診斷1 .癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛，常于進(jìn)食油膩飲食后，可放射右肩背部

3、,可伴惡心、嘔吐2 .體征：右上腹壓痛，肌緊張，MurPhy征陽(yáng)性，右上腹可及腫大膽3 .輔助檢查：WBC:早期:正常，后期：升高，B超:膽囊增大，壁增厚, 雙層三、治療1 .手術(shù)治療一一膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的最佳選擇手術(shù)方式：LC （腹腔鏡膽囊切除術(shù)）、OC （開放膽囊切除術(shù)）、OM （小切口膽囊切除術(shù)）2 .非手術(shù)治療治療方式：溶石治療；體外沖擊波碎石治療；經(jīng)皮膽囊碎石溶石； 抗炎補(bǔ)液保肝對(duì)癥；飲食急性胰腺炎一、定義：是胰酶被激活后引起胰腺及周圍組織自我消化的急性化學(xué) 性炎癥。1.胰管梗阻：膽道結(jié)石、蛔蟲、水腫、狹窄、腫瘤等（1）膽汁逆流入胰腺，胰酶激活(2)胰管壓力升高，胰泡破裂，胰

4、液外溢。2 .大量飲酒(1)酒精對(duì)胰腺的刺激作用(2)酒精對(duì)胰腺的損傷作用3 .暴飲暴食4 .內(nèi)分泌與代謝障礙：如高脂血癥及高鈣血癥5 .其它(1)十二指腸乳頭鄰近病變；(2)手術(shù)與創(chuàng)傷；(3)自身免疫性疾病；(4)感染；(5)藥物；(6)原因未明：稱為特發(fā)性胰腺炎三、病理：分兩型1 .急性水腫性胰腺炎(MAP):局部或彌漫水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、 易好轉(zhuǎn)。2 .出血壞死性胰腺炎(SAP):胰腺大片出血壞死灶，腹腔血性混濁滲液，皂化斑四、臨床表現(xiàn)1 .癥狀：常在飽食、脂餐或酒后發(fā)生。(1)腹痛：上中腹，居烈，訴重而體征輕；(2)惡心、嘔吐及腹脹：嘔吐后腹痛無(wú)緩解；(3)發(fā)熱：多數(shù)中度熱，壞死

5、 > 高熱(4)低血壓和休克：出血壞死型；有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血2 .體征(1)急性水腫性胰腺炎：僅有較輕的上腹壓痛，可有輕度腹脹和腸 鳴音減弱。(2)急性出血壞死型胰腺炎：體征明顯，重病容，煩躁不安，血壓 下降，呼吸心跳加快，并可出現(xiàn)下列情況：急性腹膜炎體征，麻痹性腸梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高)Grey-Turner征：腰部皮膚片狀青紫色斑(原因?yàn)楦骨粌?nèi)胰液和壞 死組織液滲入腹壁皮下)，為重癥胰腺炎的表現(xiàn)。Cullen征：臍周皮膚青紫色斑腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期一阻塞，中晚期一肝衰竭手足搐搦：低血鈣3 .實(shí)驗(yàn)室檢查(1)淀粉酶(AMS)測(cè)定超

6、過正常3倍(> 500U/L)可診斷，高低與癥狀不成正比；血 AMS: 6 12hT4,8h 開始；,持續(xù) 35 天；尿 AMS: 1224h T,持續(xù) 2 周。(2)血清脂肪酶測(cè)定：24 72h T7由儆天，回顧診斷。(3)血清鈣：低于2.0mmol/L見于重癥胰腺炎；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性T、核左移。4 .影像學(xué)檢查(1)腹部平片：排除胃腸疾病；(2) B超：對(duì)胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況；(3) CT:鑒別輕型和重癥胰腺炎，有較大價(jià)值。5 .診斷水腫型(MAP):癥狀、體征、血、尿 AMS、B超、CT;重癥急性胰腺炎(SAP):器官衰竭；局部并發(fā)癥：壞

7、死、膿腫、假性囊腫；臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征，腸梗阻體征，Grey- Turner征，Cullen征，腹水。.器官衰竭：休克收縮壓， 90mmHg ;肺功能不全PaO2 60mmHg;腎功能不全，肌酊 177umol/L ;胃腸出血,500ml / 24h; DIC ;低鈣血癥6 .鑒別診斷消化性潰瘍穿孔；膽石癥和急性膽囊炎；急性腸梗阻；心肌梗死；腎絞痛；闌尾炎五、治療1 .MAP治療：采用非手術(shù)治療；(1)禁食、胃腸減壓；(2)糾正水電解質(zhì)紊亂；(3)解痙止痛(4)抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性；(5)抗感染；(6)中藥2 .常規(guī)藥物止痛：解痙寧；苯唾苯酸；硫酸鎂；杜冷丁 +阿托品3 .手術(shù)治療（ 1 ）手術(shù)指征：并發(fā)胰腺膿腫；黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無(wú)效；診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死（ 2）預(yù)后水