1、2021/8/21創傷創傷Trauma2021/8/22一創傷概念創傷概念指指機械性致傷因子機械性致傷因子作用于人體后造成作用于人體后造成的的組織結構破壞組織結構破壞和和功能障礙功能障礙。2021/8/23二二創傷分類創傷分類1按流行病學分類按流行病學分類戰爭創傷戰爭創傷交通創傷交通創傷工業創傷工業創傷其它創傷（天災人禍、運動）其它創傷（天災人禍、運動）2021/8/242按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類閉合性創傷閉合性創傷( (closed trauma) )是指皮膚和體表粘膜在傷后尚完好無是指皮膚和體表粘膜在傷后尚完好無缺的一類創傷。缺的一類創傷。包括：挫傷、擠

2、壓傷、扭傷、震蕩傷、包括：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位與半脫位、閉合性骨傷、閉關節脫位與半脫位、閉合性骨傷、閉合性內臟傷。合性內臟傷。2021/8/25開放性創傷開放性創傷( (open trauma) )是指皮膚和體表粘膜在傷后完整性破是指皮膚和體表粘膜在傷后完整性破壞的一類創傷。由于有傷口和創面，壞的一類創傷。由于有傷口和創面，故有不同程度的沾染。故有不同程度的沾染。包括：摖傷、撕裂傷、切傷、砍傷、包括：摖傷、撕裂傷、切傷、砍傷、 刺傷、槍彈傷。刺傷、槍彈傷。2021/8/26閉合性創傷和開放性創傷的區分并不閉合性創傷和開放性創傷的區分并不是一種嚴重程度的區分，不能說開放是一種嚴重

3、程度的區分，不能說開放性創傷比閉合性創傷嚴重。例如：手性創傷比閉合性創傷嚴重。例如：手指切割傷指切割傷- -開放性，閉合性肝破裂開放性，閉合性肝破裂- -閉閉合性，后者卻比前者嚴重。合性，后者卻比前者嚴重。2021/8/27區分閉合性創傷和開放性創傷在外科區分閉合性創傷和開放性創傷在外科學上的意義何在？學上的意義何在？開放性創傷有皮膚和體表粘膜完整開放性創傷有皮膚和體表粘膜完整 性的破壞，易沾染細菌。性的破壞，易沾染細菌。開放性創傷有異物進入和存留的可開放性創傷有異物進入和存留的可 能。能。2021/8/28三三創傷病理創傷病理創傷病理變化有局部和全身兩個方面。創傷病理變化有局部和全身兩個方面

4、。1局部的病理過程，主要是創傷性炎癥局部的病理過程，主要是創傷性炎癥(inflammation)、細胞增生、細胞增生(proliferation)和和組織修復組織修復(repair)過程。過程。2全身反應則是機體對各種刺激因素的防全身反應則是機體對各種刺激因素的防御、代償或應激反應。是機體為維護自身御、代償或應激反應。是機體為維護自身內環境的穩定所作出的一系列反應。內環境的穩定所作出的一系列反應。2021/8/29（一）（一）全身反應全身反應1體溫反應體溫反應發熱發熱 常見常見低溫低溫 少見，主要在并發休克時出現。少見，主要在并發休克時出現。2021/8/2102 2神經內分泌變化神經內分泌變

5、化交感神經交感神經- -腎上腺髓質軸腎上腺髓質軸 創傷后腎上腺素、去創傷后腎上腺素、去 甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類物質在血中甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類物質在血中 增多。增多。垂體垂體- -腎上腺皮質軸腎上腺皮質軸 糖皮質激素糖皮質激素, ,生長激素生長激素, ,抗抗 利尿激素分泌增多，它利尿激素分泌增多，它 是創傷應激最重要的個是創傷應激最重要的個 反應。反應。腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統醛固酮系統 分泌增加。分泌增加。胰高糖素和胰島素胰高糖素和胰島素 創傷后胰高糖素創傷后胰高糖素/ /胰島素增胰島素增 加，胰島素出現絕對或相對不足。加，胰島素出現絕對或相對不足。

6、2021/8/211上述一系列神經內分泌變化對較重的傷上述一系列神經內分泌變化對較重的傷員來說有重要的意義。因為就維持生命員來說有重要的意義。因為就維持生命的首要條件而言，機體必須有足夠的有的首要條件而言，機體必須有足夠的有效循環血量對生命器官進行灌注。效循環血量對生命器官進行灌注。兒茶兒茶酚胺酚胺增多可使心率加快、心肌收縮力加增多可使心率加快、心肌收縮力加強、外周和多數內臟器官血管收縮，但強、外周和多數內臟器官血管收縮，但心、腦、肺等重要器官仍保持血液灌流。心、腦、肺等重要器官仍保持血液灌流。2021/8/212由于腎血管的收縮，使腎血流量減少，由于腎血管的收縮，使腎血流量減少，尿量減少，另

7、外尿量減少，另外抗利尿激素、抗利尿激素、醛固酮醛固酮的作用亦減少尿量，這些對維持血容的作用亦減少尿量，這些對維持血容量起重要作用。量起重要作用。糖皮質激素、生長激糖皮質激素、生長激素、胰高糖素素、胰高糖素、甲狀腺激素甲狀腺激素等分泌增等分泌增加，促進機體的分解代謝而供能和提加，促進機體的分解代謝而供能和提供修復創傷所須的物質。供修復創傷所須的物質。2021/8/213所以創傷后機體神經內分泌變化的意義有：所以創傷后機體神經內分泌變化的意義有：維持生命必須的有效循環血量。維持生命必須的有效循環血量。提供能量。提供能量。提供修復必須的材料。提供修復必須的材料。2021/8/2143 3代謝變化代謝

8、變化糖代謝變化糖代謝變化創傷應激時體內糖代謝變化的總結果創傷應激時體內糖代謝變化的總結果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此時輸注過多葡萄糖作為能源不僅不能時輸注過多葡萄糖作為能源不僅不能起到節氮效應，反而會加重糖代謝紊起到節氮效應，反而會加重糖代謝紊亂及肝功能和肺功能負擔。亂及肝功能和肺功能負擔。2021/8/215脂肪代謝脂肪代謝使體內脂肪動員與分解加速而成為主要的使體內脂肪動員與分解加速而成為主要的供能物質，血漿游離脂肪酸（供能物質，血漿游離脂肪酸（FAA）和甘）和甘油三脂油三脂( (TG) )迅速升高，更新率加快，血迅速升高，更新率加快，血酮體升高。此時外源

9、性脂肪的補充可提供酮體升高。此時外源性脂肪的補充可提供機體所需的能量，同時提供需要的必需脂機體所需的能量，同時提供需要的必需脂肪酸，具有肪酸，具有“節氮效應節氮效應”。2021/8/216蛋白質代謝蛋白質代謝創傷應激時的蛋白質的主要變化是分創傷應激時的蛋白質的主要變化是分解代謝加速，尿氮排出增加。出現解代謝加速，尿氮排出增加。出現負負氮平衡氮平衡。2021/8/217例：嚴重燒傷病人每天的能量消耗例：嚴重燒傷病人每天的能量消耗在在2500-5000Cal，折算成大米需，折算成大米需712-1424g，才能滿足其能量消耗。而每，才能滿足其能量消耗。而每日從尿中排出的氮約日從尿中排出的氮約30g

10、188g蛋蛋白質白質 1Kg廋肉。廋肉。2021/8/218（二）（二）局部反應局部反應1創傷性炎癥創傷性炎癥發生過程發生過程組織受傷后，創口及其周圍可發生炎癥。組織受傷后，創口及其周圍可發生炎癥。炎癥起始于微血管的反應，先時短暫的炎癥起始于微血管的反應，先時短暫的收縮，繼而發生擴張、充血；同時血管收縮，繼而發生擴張、充血；同時血管通透性增加，水、電解質、血漿蛋白滲通透性增加，水、電解質、血漿蛋白滲出到組織間或體表；繼而細胞成分滲出。出到組織間或體表；繼而細胞成分滲出。如果繼發感染或有異物進入，炎癥反應如果繼發感染或有異物進入，炎癥反應會迅速而劇烈。會迅速而劇烈。2021/8/2192 2創傷

11、修復創傷修復( (repair)創傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞創傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質充填、連接或替代缺損組織。和細胞間質充填、連接或替代缺損組織。理想的創傷修復是組織缺損由原來性質的理想的創傷修復是組織缺損由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能。然細胞來修復，恢復原有的結構和功能。然而，人體各組織細胞固有的增生能力不同。而，人體各組織細胞固有的增生能力不同。2021/8/220因此，各種組織器官創傷后修復情況不因此，各種組織器官創傷后修復情況不一。若某些組織創傷后不能靠原來的細一。若某些組織創傷后不能靠原來的細胞修復，則由其它性質的細胞來代替，胞修復，則由其

12、它性質的細胞來代替，常是成纖維細胞所排泌的細胞外基質代常是成纖維細胞所排泌的細胞外基質代替。替。2021/8/221四四. .組織修復過程：組織修復過程：纖維蛋白充填期纖維蛋白充填期受傷后傷口和組織裂隙先為血凝塊充填，受傷后傷口和組織裂隙先為血凝塊充填，而后發生創傷性炎癥時血管通透性增加，而后發生創傷性炎癥時血管通透性增加，有纖維蛋白滲出附加其間。有人亦稱此有纖維蛋白滲出附加其間。有人亦稱此階段為炎癥反應期。階段為炎癥反應期。2021/8/222纖維蛋白充填期纖維蛋白充填期2021/8/223細胞增生期細胞增生期創傷性炎癥不久，即有新生的細胞在局部出創傷性炎癥不久，即有新生的細胞在局部出現。組

13、織受傷后，出血和凝血過程可釋放血現。組織受傷后，出血和凝血過程可釋放血小板衍化生長因子（小板衍化生長因子（PDGF）、成纖維細胞生）、成纖維細胞生長因子（長因子（FGF）、轉化生長因子（）、轉化生長因子（TGF）等）等在內的多種生長因子（在內的多種生長因子（GF）。它們趨化和刺）。它們趨化和刺激成纖維細胞、血管內皮細胞分裂、增殖。激成纖維細胞、血管內皮細胞分裂、增殖。據研究發現，傷后據研究發現，傷后6 6小時有成纖維細胞增生。小時有成纖維細胞增生。傷后傷后24-4824-48小時有血管內皮細胞的增生。小時有血管內皮細胞的增生。2021/8/224增生的成纖維細胞來自受傷部位，即增生的成纖維細胞

14、來自受傷部位，即“就地就地”增生，也可通過炎癥反應的趨增生，也可通過炎癥反應的趨化，來自創面臨近組織。而新生的毛細化，來自創面臨近組織。而新生的毛細血管則主要是以血管則主要是以“發芽發芽”方式形成。多方式形成。多種生長因子作用于創面底部或臨近組織種生長因子作用于創面底部或臨近組織中處于中處于“修眠修眠”狀態的血管內皮細胞，狀態的血管內皮細胞，使其活化形成毛細血管胚芽，成袢狀長使其活化形成毛細血管胚芽，成袢狀長入創區，最后相互連接形成毛細血管。入創區，最后相互連接形成毛細血管。2021/8/225細胞增生期細胞增生期2021/8/226細胞增生期細胞增生期2021/8/227細胞增生期細胞增生期

15、2021/8/228細胞增生期細胞增生期2021/8/229肉芽組織肉芽組織( (granulation tissue) )成纖維細胞及其排泌的細胞外基質和膠原、成纖維細胞及其排泌的細胞外基質和膠原、血管內皮細胞、新生毛細血管等構成肉芽血管內皮細胞、新生毛細血管等構成肉芽組織。其外觀新鮮、成顆粒狀、有光澤、組織。其外觀新鮮、成顆粒狀、有光澤、觸之易出血，故得名。觸之易出血，故得名。2021/8/230肉芽創面肉芽創面2021/8/231肉芽組織形成的意義：肉芽組織形成的意義：充填創口缺損。充填創口缺損。保護創口保護創口/ /面，防止細菌感染。面，防止細菌感染。減少出血。減少出血。機化血塊、壞死

16、組織和其它異物。機化血塊、壞死組織和其它異物。為新生上皮提供養料。為新生上皮提供養料。為再上皮化創造進一步的條件。為再上皮化創造進一步的條件。2021/8/232組織塑形期組織塑形期新生組織并不一定都能適合于機體生理新生組織并不一定都能適合于機體生理功能的需要，故自身要對其進行塑形，功能的需要，故自身要對其進行塑形，以適應其功能的需求。以適應其功能的需求。2021/8/233組織塑形期組織塑形期2021/8/234五五. .影響傷口愈合的因素影響傷口愈合的因素1 1全身因素全身因素年齡因素年齡因素低血容量性休克和嚴重貧血。低血容量性休克和嚴重貧血。全身疾患全身疾患a.a.糖尿病糖尿病b.b.動

17、脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化。細胞毒性藥物和放射治療。細胞毒性藥物和放射治療。類固醇抗炎藥物。類固醇抗炎藥物。2021/8/2352 2局部因素局部因素異物存留異物存留 首要因素。首要因素。傷口內壞死、失活組織和血凝塊。傷口內壞死、失活組織和血凝塊。局部感染。局部感染。局部血液供應障礙。局部血液供應障礙。局部固定不良。局部固定不良。2021/8/236創面局部外環境。創面局部外環境。有研究表明，相對于較干燥而言，采用有研究表明，相對于較干燥而言，采用保濕敷料使局部創面保持潮濕將有利于保濕敷料使局部創面保持潮濕將有利于形成一個局部低氧和微酸環境，在此環形成一個局部低氧和微酸環境，在此環境中，更有利于

18、刺激成纖維細胞生長和境中，更有利于刺激成纖維細胞生長和毛細血管胚芽的形成。毛細血管胚芽的形成。2021/8/237（四）（四）加速創傷愈合的措施加速創傷愈合的措施創傷修復本身是一個復雜的動力學過創傷修復本身是一個復雜的動力學過程，有其自身的規律與特性但在某些程，有其自身的規律與特性但在某些條件下這一動力學過程將受到各種因條件下這一動力學過程將受到各種因素的影響，使愈合過程發生困難，從素的影響，使愈合過程發生困難，從而形成難愈合創面，如糖尿病潰瘍、而形成難愈合創面，如糖尿病潰瘍、放射后潰瘍及褥瘡等，使修復過程延放射后潰瘍及褥瘡等，使修復過程延長長。2021/8/238長久以來，人們一直希望能找到

19、某種方長久以來，人們一直希望能找到某種方法或藥物來法或藥物來“促進促進”或或“加速加速”這些慢這些慢性難愈合創面的修復。近幾年許多研究性難愈合創面的修復。近幾年許多研究表明，除了傳統的手術處理外，通過采表明，除了傳統的手術處理外，通過采用新型敷料或外用生長因子類制劑，可用新型敷料或外用生長因子類制劑，可以對那些以對那些“難愈難愈”創面的修復起創面的修復起“推動推動”作用。作用。2021/8/239（五）（五）傷口愈合的類型傷口愈合的類型1 1. .一期愈合（原發愈合）一期愈合（原發愈合）( (healing by first intention) )是指組織缺損由原來性質的細胞來修復，是指組織

20、缺損由原來性質的細胞來修復，以恢復原有的結構和功能。如上皮細胞以恢復原有的結構和功能。如上皮細胞修復皮膚粘膜、內皮細胞修復血管、成修復皮膚粘膜、內皮細胞修復血管、成骨細胞修復骨骼，被修復組織處僅有少骨細胞修復骨骼，被修復組織處僅有少量纖維組織，愈合后功能良好。這是創量纖維組織，愈合后功能良好。這是創傷后組織愈合的理想結果。傷后組織愈合的理想結果。2021/8/240一期愈合一期愈合2021/8/2412.2.二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合）( (healing by second intention) )指某些組織創傷不能靠原來性質的細胞指某些組織創傷不能靠原來性質的細胞修復，而由其它

21、性質的細胞，即通過纖修復，而由其它性質的細胞，即通過纖維組織增生來代替，故又稱為維組織增生來代替，故又稱為“瘢痕愈瘢痕愈合合”。這類型的愈合雖然能夠修復創傷，。這類型的愈合雖然能夠修復創傷，但形態和功能都不能完全復員，而且可但形態和功能都不能完全復員，而且可能有瘢痕攣縮或增生，引起畸形。二期能有瘢痕攣縮或增生，引起畸形。二期愈合常發生在切口對合不良、創面組織愈合常發生在切口對合不良、創面組織缺損、膿腫切開或感染的創口。缺損、膿腫切開或感染的創口。2021/8/242二期愈合二期愈合2021/8/243二期愈合二期愈合2021/8/244二期愈合后頦頸畸形二期愈合后頦頸畸形2021/8/245二

22、期愈合后爪形手畸形二期愈合后爪形手畸形2021/8/246二期愈合后粘連瘢痕畸形二期愈合后粘連瘢痕畸形2021/8/247外科醫師的作用就是盡量爭取一期外科醫師的作用就是盡量爭取一期愈合，避免二期愈合。愈合，避免二期愈合。2021/8/248四四創傷診斷原則創傷診斷原則1 1診斷原則診斷原則詳細了解創傷病史和既往史。詳細了解創傷病史和既往史。進行全面細致的體格檢查。進行全面細致的體格檢查。做必要的輔助檢查。做必要的輔助檢查。2021/8/2492 2檢查創傷病人時的注意事項檢查創傷病人時的注意事項發現危重情況如窒吸、大出血等，必須發現危重情況如窒吸、大出血等，必須 立即搶救，不能單純為了檢查而

23、耽誤時立即搶救，不能單純為了檢查而耽誤時 間。間。檢查步驟簡捷，可詢問病史和體格檢查檢查步驟簡捷，可詢問病史和體格檢查 同時進行，檢查動作輕巧，勿加重損傷。同時進行，檢查動作輕巧，勿加重損傷。重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找 比較隱匿的創傷。比較隱匿的創傷。接受多個病人時不要忽視不出聲的病人。接受多個病人時不要忽視不出聲的病人。一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處 理的過程中密切觀察。理的過程中密切觀察。2021/8/250五五創傷治療創傷治療（一）（一）急救急救較重和重癥創傷救治應從現場著手。院前創較重和重癥創傷救治應從現場

24、著手。院前創傷救治和急診室搶救，體現了一個醫院，甚傷救治和急診室搶救，體現了一個醫院，甚至一個國家的醫療水平和國民素質。搶救危至一個國家的醫療水平和國民素質。搶救危重創傷者生命的基本措施可概括為重創傷者生命的基本措施可概括為“”支持。即支持。即Airway氣道、氣道、Breathing呼吸、呼吸、Circulation循環的支持。教科書循環的支持。教科書188表表13-2“重癥創傷的救治重癥創傷的救治”列出了急救的初步措施列出了急救的初步措施和緊急手術。和緊急手術。2021/8/251急救的注意事項：急救的注意事項：搶救積極、鎮定、工作有序。搶救積極、鎮定、工作有序。不可忽視沉默病人。不可忽視

25、沉默病人。防止搶救中加重創傷。防止搶救中加重創傷。防止醫源性損害。防止醫源性損害。2021/8/252（二）（二）開放性傷口的處理開放性傷口的處理1 1清潔傷口清潔傷口( (cleaning wound) )通常指無菌手術的傷口，可直接縫合。通常指無菌手術的傷口，可直接縫合。2021/8/2532 2沾染傷口沾染傷口( (contaminated wound) )是指沾有細菌但尚未發展成感染的傷是指沾有細菌但尚未發展成感染的傷口。一般認為傷后小時內處理的傷口。一般認為傷后小時內處理的傷口屬此類。但亦有例外，如沾染嚴重口屬此類。但亦有例外，如沾染嚴重或細菌毒力強，在小時即可變或細菌毒力強，在小時即可變為感染傷口；頭面部，由于局部循環為感染傷口；頭面