1、第一節 健康、醫療服務與醫療保險健康、醫療服務與醫療保險一、健康與醫療服務每個人都渴望一個健康強健的身體！可，并不是每個人都有一個非常健康的身體！醫療服務是健康的投入品，醫療服務的需求是對健康的派生需求。而且，在醫療服務的健康生產過程中，邊際收益遞減規律仍然是存在的 。二、不確定性與醫療保險是個人，就會生病，生病就需要上醫院，上醫院獲得醫療服務就需要支付醫療費用。對于醫療費用的支付，人們有兩種選擇。一種是自付;另一種是購買醫療保險進行支付。醫療保險就是國家和社會為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失、保障勞動者的身心健康，通過立法的形式建立的一項為勞動者提供一定的醫療費用和醫療技術服務的社會保險

2、制度。說到底，醫療保險就是為了應對疾病發生的不確定性而形成的一種風險分散機制。人們將根據效用最大化原則在兩種方式中進行選擇！（一）健康與醫療保險健康、醫療服務與醫療保險二、不確定性與醫療保險1、自我支付假設消費者原有財富W3 ，效用是U3 。消費者一旦生病，而又沒有購買保險，他需自付全部的醫療費用，他的個人財富將從W3下降到W1，其效用也將相應的從U3下降到U1。患病是個不確定性的隨機事件，患病概率P在01之間，因此消費者預期效用為：Eu=PU1+（1-P）U3公式中的Eu為預期效用；P為患病概率；U1為患病造成經濟損失后的效用；U3為未患病時擁有的財富所帶給消費者的效用。 （二）兩種支付方式

3、健康、醫療服務與醫療保險1、自我支付 預期效用Eu用圖形表示即為一條直線AB。如圖1所示：健康、醫療服務與醫療保險W3P=0U1W1P=1U3B財富擁有量圖1 總效用與預期效用曲線示意圖A效用U=F(W)0圖1反應了總效用、預期效用與財富之間的關系。消費者健康時（P=0），財富為W3，則預期效用為U3，對應于效用曲線上A點。患病時（P=1），財富W1，預期效用U1，對應于效用曲線上B點。預期效用曲線為線段AB，由圖可見，它總是在效用曲線的下方，但其兩個端點位于效用曲線上。健康、醫療服務與醫療保險2、醫療保險假設在支付醫療保險費后，消費者財富從W3下降到W2，那么其效用也將相應的從U3下降到U2

4、，見圖2：BW3U1W1U2 財富擁有量A效用U = F (W)0EUW2W4消費者是否會因為患病的不確定性而購買醫療保險化解風險或者自己承擔風險，要取決于上述哪種選擇給消費者帶來較高的效用，即比較U2和Eu的大小。如果EuU2，消費者肯定選擇自付；如果EuU2,消費者肯定選擇醫療保險。圖2 總效用、預期效用與財富的關系健康、醫療服務與醫療保險但是，由于疾病的發生是不確定的，即疾病發生率為01之間。假如選擇自己承擔醫療費用，那么一旦發生較大的疾病或者是發生率大于臨界線后所獲得的效用要低于投保之后所獲得的效用。故，人們為了規避這種不確定性，化解風險，實現消費者效用的最大化，參加醫療保險就是一個很

5、明智的選擇。所以說，疾病風險的不確定性越大，選擇自付支付的預期醫療費用越大，對醫療保險的需求就越大。當然，除此而外，醫療保險的價格、收入水平、避險心態以及醫療服務市場的供給情況都會影響消費者對醫療保險的需求。二、不確定性與醫療保險健康、醫療服務與醫療保險三、逆向選擇、道德風險與醫療保險1、醫療保險中的逆向選擇：是指投保人與保險人進行相反的選擇，即投保狀況較差者選擇繼續購買保險或者續保；而身體狀況較好者則退出保險市場。2、逆向選擇的成因信息不對稱 不能實現帕累托最優 產生逆向選擇3、逆向選擇的表現（1）醫療保險市場上的逆向選擇：高風險參保者者驅逐低風險參保者（2）醫療服務市場上的逆向選擇：低檔次

6、差服務醫院驅逐高檔次優服務醫院（一）逆向選擇與醫療保險健康、醫療服務與醫療保險三、逆向選擇、道德風險與醫療保險1、醫療保險中的道德風險及其產生在傳統的醫療服務市場上，醫療服務需方消費了供方提供的療服務，并同時按市場價格向供方支付醫療費用。在醫療保險介入后，由于消費者支付的實際價格低于醫療服務的市場價格，人們為了追求利益等原因，從而對醫療服務的需求上升，這種現象就稱為道德風險，這種道德風險主要產生于醫療服務的需方即消費者。當然，醫療服務的供方同樣也可能有道德風險的行為，由于信息不對稱等因素醫生可能會向消費者提供過度的醫療服務或不合適的醫療服務等行為。（二）道德風險與醫療保險健康、醫療服務與醫療保

7、險三、逆向選擇、道德風險與醫療保險2、道德風險的表現（1）醫療服務需方的道德風險：在參保條件下，一旦患病，消耗更多的醫療服務，更昂貴的藥物等。（2）醫療服務供給方的道德風險：醫生誘導需求，即醫生為了自身利益在患者參保條件下，多開藥，多提供服務等，從而導致醫療費用增長的機會主義行為。（3）其他主體的道德風險：參保單位；醫療保險管理機構等（二）道德風險與醫療保險健康、醫療服務與醫療保險第二節醫療保險的概述醫療保險的含義醫療保險的建立醫療保險的特征醫療保險系統中國醫療保險制度的形成歷程一、醫療保險的含義所謂醫療保險，就是國家和社會為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失，保障勞動者的身心健康，通過立法的

8、形式建立的一項為勞動者提供一定的醫療費用和醫療技術服務的社會保障制度。狹義：指醫療費用保險，即只補償由于疾病或風險給人們帶來的直接經濟損失，如醫藥費、檢查費、化驗費等。醫療保險的概述醫療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金；當被保險人患病并去醫療機構就診而發生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經濟補償。因此，醫療保險也具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。醫療保險的概述醫療保險的概述二、醫療保險的特征醫療保險的

9、概述醫療保險具有社會保險制度的強制性、互濟性、福利性、社會性等基本特征，但由于疾病風險和醫療服務需求與供給的特殊性，又使醫療保險在實踐中表現出自身固有的一些特征。與其他社會保險項目有著明顯的區別。它還具有以下特點：三、醫療保險的特征1.醫療保險具有普遍性；2.醫療保險對象受益的長期性；3.待遇的形式是提供醫療服務4.待遇支付形式為醫療服務和非定額的費用補償；5.醫療風險的發生頻率高，且費用難以控制；6.補償期短，但受益時間長；7.涉及主體多，結構復雜。醫療保險的概述四、醫療保險系統1）參保人： A.評價和衡量醫療保險制度； B.醫療保證資金的主要來源2）醫療保險機構：控制資金；監督管理3）醫療

10、服務機構：一是醫療質量的保證方；二是調控醫療保險資金的耗費。4）政府1.醫療保險系統的主體醫療保險的概述醫療保險系統：醫療保險系統是指圍繞醫療服務的需求與供給以及醫療費用的籌集、管理與支付過程，并由此而產生的各方面、各種因素相互作用、相互依存而形成的一個有機整體，維持了醫療保險活動過程的進行。醫療保險的概述醫療保險的概述（一）個人帳戶建立（二）個人帳戶卡的發放（三）個人帳戶的轉移、繼承（四）個人帳戶卡的掛失、補發六、醫療保險的賬戶管理醫療保險的概述五、醫療保險的建立18世界末和19世紀初，歐洲民間保險組織“友誼社”，“共濟會”等，由工人自發組織。1850年，美國出現商業健康保險。這些都是醫療保

11、險的前身。1883年，德國俾麥斯政府頒布疾病保險法標志著醫療保險制度的確立。1998年12月，國務院發布了國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（國發199844號），部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求1999年內全國基本建立職工基本醫療保險制度。醫療保險的概述醫療保險的概述醫療保險的概述（一）、初期的醫療保障（二）、改革探索時期（三）、建設與完善時期中國醫療保障制度形成的主要歷程我我國國基基本本醫醫療療保保險險制制度度的的發發展展1949195019531960197819941996199820032007計劃經濟時期市場經濟時期建立公費醫療制度建立勞保醫療制度建立

12、農村合作醫療制度建立公費醫療制度兩江試點56城市試點城鎮職工醫療保險新型農村合作醫療城鎮居民醫療保險醫療保險的概述初期的醫療保障改革探索時期 任何一項社會制度的確立，任何一項社會政策的推行，都必然有其特定的經濟基礎和社會環境。 隨著經濟體制改革的不斷推進，經濟結構、所有制結構、企業結構等都發生變化，公費醫療、勞保醫療制度已不適應改革發展的需要，要開辟新路。醫療保險的概述改革探索時期醫療保險的概述建設、完善時期完善現行醫療保障制度，加快發展步伐；進一步加大財政對醫療保障的投入；統籌規劃醫療保障體系建設，促進協調發展；強化對醫療服務的調控和制約，建立有效監管機制；堅持三改并舉，推進醫藥衛生體制改革

13、。醫療保險的概述第三節醫療保險制度模式醫療保險制度模式國家醫療保險模式社會醫療保險模式商業醫療保險模式儲蓄醫療保險模式混合醫療保險模式（一）國家醫療保險的涵義及特征 涵義：又稱全民醫療保險模式，指醫療保障資金主要來自于普通稅收，政府通過預算分配方式，將由稅收籌集的資金有計劃地撥給醫療保險部門或直接撥給醫療機構，向居民直接提供免費或低收費的服務，以保障本國居民公平獲得醫療保健服務的一種醫療保障形式。如英國、瑞典、加拿大以及大部分的北歐國家 。主要特征：1醫療服務福利化2醫療保險資金主要來自稅收3醫療服務國家壟斷性4資源配給的計劃性醫療保險制度模式（二）國家醫療保險模式舉例：英國英國于1948年通

14、過并頒布了國家衛生服務法，建立其由政府提供衛生服務經費、由國家統一管理衛生保健事業的國家衛生服務制度(National Health Service, NHS)。主要特點 ：1覆蓋面廣2多層次、全面性3成本低4 . 政府全面介入5 . 公平性強醫療保險制度模式問題：1、醫療經費來源單一，政府財政負擔過重2、醫療服務運行效率較低3、浪費現象比較嚴重。20世紀80年代以來，英國對NHS進行了若干此改革。措施：機構重組買辦分離，創建醫院信托集團按結果付費政府加強對醫院績效管理 醫療保險制度模式（三）國家醫療保險模式的評價優點：1、體現社會福利，社會公平性較好2、政府集中調配醫療資源，能根據年度預算來

15、控制醫療費用不足：1、缺乏競爭機制，醫療服務效率低下；2、限制了新技術、新項目的引進和研究3、浪費現象嚴重，政府財政壓力大醫療保險制度模式二、社會醫療保險模式（一）社會醫療保險模式的涵義與特征涵義: 社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和雇員按一定比例繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，用以支付被保險人醫療費用的一種醫療保險制度。目前這一模式是世界各國采用最多的一種。典型國家有德國、日本、法國、韓國、奧地利、墨西哥、西班牙、菲律賓、比利時、埃及等等。特征： 1、國家立法強制參保2、醫療保險基金來源于雇主和雇員的繳費3、社會醫療保險與就業和收入相關聯4、社會醫療保險基金實行以支定收、以收

16、定付，收支平衡原則醫療保險制度模式（二）社會醫療保險模式舉例：德國德國的醫療保險主要由三部分組成：法定社會醫療保險、私人醫療保險和其他保險重點醫療保險（如事故保險、退休保險、社會救濟、戰爭受害者照顧與補助、警察和軍隊的免費醫療等）。特征： 1、法定保險為主、私人保險為輔的醫療保險體系2、由社會經濟水平決定的高保障的法定醫療保險服務體系3、籌資講究公平、支付追求效益的醫療保險資金動作體系4、鼓勵多元競爭、強調自我管理的醫療保險基金運作體系5、以健全的法律制度為基礎、宏觀調控和監督檢查為主要手段醫療保險制度模式（三）社會醫療保險模式評價優勢： 互助共濟，風險分擔 醫療保險機構和醫療機構的契約關系促

17、使服務提高不足：對醫療服務的供給和需求，缺乏有力地制度措施，導致醫療保險基金的收與支循環上升。醫療保險制度模式三、商業醫療保險模式（一）商業醫療保險模式的涵義與特征涵義：商業醫療保險模式是指由商業醫療保險公司承辦，以盈利為目的，把醫療保險和醫療服務作為商品投入到市場之中，按市場機制自由經營的醫療保險模式。美國是這一模式的典型代表 。特征： 1由保險人和被保險人自愿簽訂保險合同，雙方履行權利和義務。 2供求關系由市場進行調節。 3共同分擔意外事故造成的的經濟損失 4 . 商業醫療保險機構大部分是以盈利為目的的保險企業。醫療保險制度模式（二）商業醫療保險模式舉例：美國 美國的大部分居民都是參加由各

18、種私人或社團舉辦的商業醫療保險組織 .美國大多數企業為雇員向商業保險公司購買醫療保險，資金由雇主支付，對醫療保險費政府免交所得稅和社會保險稅。由于政府沒有強制要求雇主必須為雇員提供醫療保險，所以在小企業中沒有為雇員購買醫療保險的現象比較多。 從組織形式上看，美國的商業醫療保險分為非營利性和營利性兩種，前者在稅收上可以享受優惠待遇，后者不享受相關待遇。非營利性的保險組織主要是由醫生和醫院聯合發起成立的，如藍盾（Blue Shield）和藍十字(Blue Cross)。 醫療保險制度模式（三）、商業醫療保險模式的評價優點：滿足多層次需求服務和質量競爭強大的創新力，如管理型醫療保險、DRG等先進的支

19、付方式。 不足：嚴格強調權利與義務對等的原則 ，社會公平性很差。覆蓋面不廣參保要求高 醫療保險制度模式四、儲蓄醫療保險模式（一）儲蓄醫療保險模式的涵義與特征涵義：儲蓄醫療保險模式是依據法律規定，強制性要求雇主和雇員繳費以建立以家庭為單位的醫療儲蓄賬戶，通過縱向積累，以解決家庭成員患病所需的醫療費用的醫療保險制度。典型代表是新加坡。特征 ：1強制儲蓄2費用支付限定3縱向積累醫療保險制度模式（二）儲蓄醫療保險模式舉例：新加坡醫療保險制度模式新加坡政府于1990年開始實施健保雙全計劃，以幫助參保者支付大病或慢性病的醫療費用。醫療儲蓄是強制性的，但健保雙全計劃是自愿參加的。保健基金建立于1993年，它

20、是政府設立的捐贈基金，為那些不能支付醫療費用的窮人提供保障，以確保每一個公民都能夠得到基本的醫療服務。這是一項全國性的具有強制性的儲蓄計劃，要求每一個有工作的人（包括個體業主）都按法律規定參加保健儲蓄。 1、醫療儲蓄計劃(Medisave Scheme）2健保雙全（Medisheild Scheme）3醫療救助基金（Medifund）（三）儲蓄醫療保險模式的評價優點：、具有資金縱向積累的特點，能更好地應付人口老齡化問題、有利于提高個人責任感，激勵人們審慎利用醫療服務，避免醫療消費過度，減少浪費。不足：社會公平性方面要比社會醫療保險模式和國家醫療保險模式差。醫療保險制度模式五、混合醫療保險模式

21、指的是具有多種醫療保險模式的特征，但又不完全等同于某一主要模式。比如國家醫療保險模式為公民免費提供醫療服務，又有私立醫院機構提供營利性質的醫療服務。我國城鎮居民和農村居民醫療保障提供有很大差異，城市居民可以享受公費醫療保險、勞保醫療保險和城鎮居民醫療保險，而農村只能獲得農村合作醫療保險大病住院費用放買你的幫助。這實際上就是混合合作醫療。醫療保險制度模式第四節中國城鎮醫療保險制度中國城鎮醫療保險制度的建立與發展城鎮醫療保險制度的改革城鎮職工基本醫療保險現行制度中國城鎮醫療保險制度 中國傳統的城鎮醫療保險制度始建于20世紀50年代，由勞保醫療（針對企業職工及其家屬的醫 療保障）和公費醫療（針對國家

22、公務人員、事業單位和在校大學生的醫療保障）構成。 一、中國城鎮醫療保險制度的建立與發展隨著我國經濟體制改革的不斷深化，傳統醫療保障體制因喪失了相應的經濟基礎與組織依托，再加上其自身的一些內在缺陷，不得不進入改革時代。尤其是國有企業改革，使得傳統的福利性醫療保險制度越來越不適應改革和發展的需要，存在的問題日益顯露出來。其主要表現在以下幾個方面。1、缺乏社會統籌和互助共濟，社會化程度低。2、由于醫療費用支出的不確定性及其趨勢的無限制擴張，國家和企業已經不堪重負，尤其是國有企業，狀況堪憂。3、對醫患雙方缺乏有效的制約機制，醫療服務成本高、效率低、浪費嚴重。4、醫療保險資源分布不合理，費用負擔苦樂不均

23、。5、缺乏合理的醫療費用籌措機制，醫療費用沒有穩定來源，醫療費用緊缺，難以保證醫療質量6、管理不規范，管理體系不健全，制度不統一。一、中國城鎮醫療保險制度的建立與發展中國城鎮醫療保險制度1、20世紀80年代醫療保險制度改革的探索 中國城鎮醫療保險制度二、城鎮醫療保險制度的改革由于原醫療保險制度的缺陷日益突出，從20世紀80年代起，國家制定了一系列政策對職工醫療保險進行改革嘗試。 在總結各地改革探索經驗的基礎上，1994年4月，經國務院批準，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部聯合頒布了關于職工醫療保險制度改革的試點意見，改革的目標是“建立社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的社會保險制度。各地醫

24、療保險制度取得了初步成效，主要表現在以下三個方面：1、建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用機制， 保障了職工的基本醫療；2、抑制了醫療費用的過快增長；3、促進了醫療機制改革。2.1994年開始的醫療保險制度改革試點中國城鎮醫療保險制度3、1998年以來的城鎮職工醫療保險制度改革的全面推進 在對若干重大問題進行深入細致調查研究和分析的基礎上，1998年12月15日國務院頒 布了國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定。這次改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，主要內容包括以下四點。 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納； 建立醫療保險統籌基金和醫療保險個人賬戶，單位和職工繳納

25、的基本醫療保險費 要分別建立統籌基金和個人賬戶； 加強醫療保險費用的支出管理； 推進醫療服務配套改革。中國城鎮醫療保險制度基本醫療保險與原有的公費、勞保醫療制度相比較，主要表現在以下幾方面的不同: 保險形式不同 籌資機制不同 保險水平不同 覆蓋面不同 管理體制不同中國城鎮醫療保險制度2022-1-10基本內容覆蓋范圍資金籌資資格條件支付辦法保險水平代位補償給付標準統籌層次醫療服務管理特殊人員的醫療待遇與基本醫療保險制度的銜接三、城鎮職工基本醫療保險現行制度中國城鎮醫療保險制度第五節我國新型農村合作醫療制度我國新型農村合作醫療制度起源于20世紀50年代初發展于60年代鼎盛于70年代80年代出現嚴

26、重萎縮農村合作醫療發展歷程從90年代起，我國開始探索社會主義市場經濟條件下的農村合作醫療事業發展道路，采取“以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持”的辦法，嘗試建立農村合作醫療基金。進入21世紀后，我國把“人人享有基本醫療衛生服務”確立為全面建設小康社會的重要目標之一，經過試點探索、全面推進、基本覆蓋三個階段六年時間的努力，在2008年基本建立起了新型農村合作醫療制度我國新型農村合作醫療制度新型農村合作醫療制度的產生新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌

27、集資金。我國新型農村合作醫療制度我國新農村農村合作醫療醫療經費的籌集上政府承擔了大部分責任。突出了各級財政的資金支持和引導作用保障機制上突出了以大病統籌為主，目的是為了預防“因病致貧，因病返貧”。在管理體制上，提高了醫療基金的統籌層次。以縣為統籌單位。我國新型農村合作醫療制度中國醫療保險制度及改革的評估第一、政策宣傳不夠深入且政策不穩定。導致農民對新型農村合作醫療認知度不高，參與性低。第二、醫藥費報銷流程、報銷比例、報銷范圍等有待調整。第三、農村醫療機構基礎條件差第四、統籌層次低，抵御風險的能力較弱我國新型農村合作醫療制度新農村合作醫療有待完善1、完善相關法律法規，制定規范性文件，做好宣傳工作

28、。2、簡化完善登記、理賠程序3、改善農村醫療機構基礎條件4、建立有效地管理監督機制我國新型農村合作醫療制度第六節醫療保險的基本內容醫療保險基本內容醫療保險資金籌集及負擔方式 政府全額負擔 政府和個人負擔 政府和企業個人負擔企業和個人負擔個人全額負擔基本醫療保險的籌資方式 職工基本醫療保險的籌資 新型農村合作醫療的籌資方式 城鎮居民基本醫療保險的籌資方式 醫療保險基本內容由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費；其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。 新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。 鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。醫療保險基本內容醫療保險基金的繳