1、外傷性腦脊液鼻漏的手術治療現狀關鍵詞】 外傷；腦脊液鼻漏；外科手術大部分外傷性腦脊液（CSF鼻漏可自愈，少數遷延不愈的腦脊液鼻漏可引 起反復的顱內感染，具有潛在致命危險。手術是唯一有效的治療方法，漏口定 位精確，同時注意手術中漏口探查以及修補材料的選擇是手術成功的關鍵。隨 著檢查手段的不斷提高，手術技術不斷完善，手術的并發癥越來越少。筆者就 此手術現狀及相關內容作一綜述。1 術前漏口定位通過術前檢查準確判斷CSF鼻漏來源，對于減少術中的盲目性和創傷大小 至關重要。常用的定位方法有以下幾種：鼻腔、鼻竇、顳骨X線片可以發現骨折部位以及鼻竇、中耳液面，但對于漏口的定位精確度較差，因而應用不 多，普通

2、CT冠狀掃描及顱底掃描偽影過多，普通 MRI檢查的缺陷是它不能區分 漏口和瘢痕組織 1，作為術前漏口定位的檢查方法，上述檢查已逐漸被其他 檢查所代替；高分辨率 CT（ HRCT橫斷面和冠狀位掃描幾乎對所有 CSF鼻漏 的診斷均有幫助，尤其是對顱底骨缺損、漏口定位可提供重要的骨質結構信 息，而且不受CSF活動性與否的限制，敏感性達 87%-100% 2;CT腦池造 影：通過鞘內注射對比劑，行頭顱 CT冠狀薄層掃描，可見對比劑漏入特定鼻旁 竇或進入腦膜 / 腦疝囊內，對確定漏口是否存在以及定位十分有價值，其缺點在 于只能代表某一時間點、活動性 CSF漏的情況，可能會遺漏間斷性 CSF漏的病 人，敏

3、感性在48%- 96%f等3,與漏口的部位和漏出 CSF流速有關，它尤 其適用于檢測額竇、蝶竇的CSF鼻漏；核磁共振（MRD和核磁腦池造影（MRC :該方法無須腰穿注藥，對腦實質和腦脊液顯影良好，對于臨床上可疑 的CSF漏患者，MR（是可靠的準確探查漏口位置及范圍的方法4,尤其是對 于痿管外口均開口于后鼻道，溢出的腦脊液多流入咽腔的CSF漏，可見咽后壁放射性聚集影；鼻內鏡檢查法：是 CSF鼻漏漏口定位最簡單最可靠的檢查方 法 5，先行鼻粘膜表面麻醉，分別用不同角度的鼻內鏡，對頂前部、后部、 蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口 5 個部位仔細檢查，可同時壓迫頸內靜脈，若 CSF流出增多，有助于發現漏口

4、。2 修補材料的選擇對于CSF鼻漏修補的材料選擇，一般建議使用復合材料，以自體同源材料 為主，生物合成材料為輔，前者包括帶蒂的顳肌 / 筋膜瓣、帽狀腱膜、帶蒂的鼻 粘膜瓣以及肌肉漿、闊筋膜、骨片等游離組織，后者包括液狀或塊狀的醫用 膠。由于每個CSF鼻漏患者有各自特征，因而不可能有通用的修補法則。一般 對顱底骨折縫或小型骨缺損而CSF壓力正常者，單純鼻粘膜修補或者纖維蛋白 膠粘合修補足以堵塞漏口，對大塊顱底骨缺損或小型漏口伴CSF壓力升高型的患者，需在硬膜外放置自體骨或軟骨、筋膜、脂肪或其他替代材料，其優點是 可在短期內阻止CSF漏，且可修補顱底缺損，預防腦膜炎的發生。這些復合材 料在CSF鼻

5、漏患者早期治療中證實是有效的6。術中加用常見的修復材料， 如以軟骨或骨組織作為支持材料，以粘膜或無細胞的真皮組織覆蓋其內外，以 纖維蛋白膠固定 7，或以自體游離的股外側肌瓣作為修復材料，其肌肉用來 填充死腔，其筋膜用以修復硬腦膜 8，則可提高手術的成功率。目前尚未證 實哪一種材料療效最好，但無論用何種材料，都應在漏口周圍造成創面，刮除 粘膜和骨膜，露出骨面，移植物才成活。另外移植材料要足夠大，或呈啞鈴狀 卡在漏口里，不易被CSF沖出。術后正確處理顱內高壓，才能夠保證手術的成 功。3 手術治療3.1 經顱外修補術 近年來，鼻竇內窺鏡的應用使漏口部位判定更為準 確。鼻內窺鏡安全系數高，可多方位觀察

6、，避免牽扯重要組織、神經和血管， 避免嚴重的并發癥，已作為CSF漏手術的首選術式。其優點在于路徑簡單、安 全，術野清晰，操作方便，符合現代外科微創、高效的理論，它減少了與此病 有關的并發癥發生率，并能完好地保留嗅覺。若篩竇頂和篩板CSF漏可行標準經鼻內鏡修補術，需內鏡下全切篩竇并行上頜竇開窗術，同時需切開額竇、蝶 竇并切除中 /上鼻甲，以充分顯露顱底骨缺損和漏口位置。傳統經口鼻蝶中線內 鏡入路行廣泛蝶竇切開術，可修補蝶竇和鞍周顱底缺損，但位于蝶竇側隱窩的 漏口，經中線入路很難到達，此時應經翼顎間隙內鏡下修補9，其主要操作步驟是：先全部切除篩竇氣房，充分切開蝶竇并行上頜竇開窗術，切除上頜竇 后壁

7、便進入翼顎窩。此時可辨認上頜動脈及其分支，將其向下推移或夾閉，逐 層分離暴露翼顎窩深部區域，然后將翼管神經和三叉神經的上頜支解剖游離并 盡可能保留，磨除翼突板前緣后即可到達蝶竇側隱窩。應用內窺鏡技術通過導航系統幫助，進行竇壁的CSF漏修補是有效的辦法，目前尚無明顯合并癥 10。有人改進經鼻內窺鏡治療方法，利用唇下經 蝶內窺鏡輔助治療，蝶竇用脂肪填塞，作為替代以前治療該部位的一種方法， 在蝶竇操作中為比較寬闊的視野11。Hegazy等12總結19901999年 報道的289例CSF鼻漏經鼻內鏡修補術，第1次成功率為90%最終修補成功 率為 97%，手術并發癥低于 1%。 Kirtane 等13報

8、道 267例經鼻內鏡修補 CSF 鼻漏的經驗，一次手術成功率為 96.63%，最終手術成功率為 98.88%。由此可見 經鼻內鏡CSF鼻漏修補術已成為鼻內鏡在顱底外科應用中最成熟的術式之一， 大大提高了 CSF鼻漏的治愈率。但是鼻內窺鏡也有它的局限性：額竇后壁創傷，鼻內窺鏡不能接近處理，氣化良好蝶竇難以窺視蝶竇側翼和翼突 14， 較大顱底骨質缺損不宜鼻內窺鏡修復。3.2 經顱內修補術對于CSF鼻漏伴顱內血腫、廣泛腦損傷、嚴重顱底骨折等顱內病變以及缺損較大或缺損在額竇后壁的患者，采用經顱內修補漏口 是一種傳統的治療方法，可以根據 CSF漏的病因、位置采用硬膜下或硬膜外入 路，硬膜下入路具有暴露簡

9、便，但易損傷腦組織和遺漏較小的漏口15，硬膜外入路對腦組織損傷小，不直接暴露腦組織，可在直視下檢查硬膜修補效 果，成功率高 16，并可同時處理顱底骨質缺損。有學者 17使用顱底額 下入路來修補廣泛的或以往手術治療失敗的 CSF鼻漏，手術適應證包括：前顱 底缺陷直徑15mm缺損不易經內窺鏡治療，術前漏口位置不能確定，多發性篩 骨的橫行骨折。徹底的手術治療包括行鼻眶額骨瓣行篩竇、蝶竇切開，以皮下 脂肪填塞空腔，帶蒂骨膜瓣鋪陳前顱窩底，術后并發癥為嗅覺喪失。結果：擴 大的經腦外入路是安全、有效的手術治療 CSF鼻漏的方法。3.3 經鎖孔入路修補術有學者18采用微創技術經眉弓切口眶上鎖孔入路治療CSF

10、鼻漏患者3例，取得滿意的效果。其方法是在眉弓方向作切 口，用銑刀銑3cmx 3cm骨瓣，先在硬膜外間隙尋找漏口，若漏口較大，則瓣狀 切開硬膜抬起額葉，經額下硬膜下探查前顱窩，漏口用肌肉片蘸EC耳膠填補,上面用骨膜、筋膜等平鋪漏口。該術式具有開顱時間短，腦組織暴露少、損傷 小、出血小、并發癥少等優點，但病例數少，該方法有待于進一步探討。對于手術入路和修補方法的選擇，常常根據病因、顱內壓、有無腦膜腦膨 出、缺損的部位和類型而決定。從歷史上看，傳統的經顱修補手術成功率在 70%-80% 19，應用最新的鼻內鏡技術選擇適當的病例，可以明顯提高成功 率，且避免了經顱手術帶來的并發癥 1 2， 1 3。因

11、此鼻內鏡下修補術是治療 CSF鼻漏的首選術式，常規的經額開顱術作為鼻內鏡手術治療的一種補充，應 用于鼻內鏡治療失敗者或缺損較大、漏口廣泛的患者。掌握好手術適應證和術 式的選擇，可以減少并發癥 20。【參考文獻】1 Yonemori T ， Karibe H ， Watsano F， et al.IIIIn-DTPA cistemo SPECT for the diagnosis of CSF rhinorrhea ： case reportJ.No Shinkei Geka ，2002，30(6) ：617-621.2 Zapalac JS ， Marple BF ，Schwadae ND.S

12、kull base cerebropinsal fluid fistulas：A comprehensive diagnostic a lgorithmJ.Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126(6) ：669-696.J.Am J Neuroradiol ， 1999， 20(4) ：706-3 Stone JA ，Castillo M ，Neelon B，et al.Evaluation of CSF leaks ：high resolution CT compared with contrast-enhanced CT and radionuclide c

13、istemography 712.4 Jayakumar PN ，Kovoor JM，Srikanth SG ，et al.3D steady-state MR cistemography in CSF rhinorrhoea J .Acta Radiol ，2001，42(6) ：5 報告J:582-584.安惠民，唐王月灼，王力紅，等 . 經鼻竇內窺鏡修補腦脊液漏 24例 . 四川大學學報：醫學版， 2003，34(2) ： 369.6Savva A ， Taylor MJ ，Beatty CW.Management of cerebrospinal fluid leaks involvi

14、ng the temporal bone：report on 92 patients J .Laryngoscope ，2003，113(1) ： 50-56.7 Lorenz RR ，Dean RL，Hurley DB ，et al.Endoscopic reconstruction of anterior and middle cranial fossa defects using acellular dermal allograft J .Laryngoscope ，2003，113(3) ：496-501.8 Chana JS ，Chen HC，Sharma R，et al.Use o

15、f the free vastus lateralis flap in skull base reconstruction J .Plast ReconstrSurg，2003，111(2) ：568-574.9 Bolger WE ，Osenbach R.Endoscopic transpterygoid approach to the lateral sphenoid recess J .Ear Nose Throac J ，1999，78(1) ：36-46.10 Kosteljanetz M ，von Buchwald C ， Poulsgard L ，et al.Endoscopic

16、 closure of cranionasal cerebrospinal fluid fistulas with the use of neuronavigationJ .Computer Aided SurgeryUgeskrlaeger ， 2001，163(32) ：4201-4203.11 Chin GY ，Rice DH.Transnasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid leaksJ.Laryngoscope ，2003，113(1) ： 136-138.12 Hegazy HM， Carrau RL ，Snyderman C

17、H，et al. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea：a meta-analysisJ .Laryngoscope ，2000，110： 1166-1172.13 Kirtane MV ， Gautham K， Upadhyaya， et al.Endoscopic CSF rhinorrhea closure : our experience in 267 cases J .OtolaryngologyHead and Neck Surgery ， 2005， 132(3) : 208-212.14 L

18、andreneau FE.Surgery of lateral wall of sphenoidal sinus CSF leakage J .Neurosuryery ， 1998， 42: 1101-1105.15 肖慶，羅其中，江基堯，等 .腦脊液鼻漏的診斷與治療 (附 53例報 告)J.中國臨床神經外科雜志，2005, 10(4): 280-281.16 陳亮，周良輔，毛穎 .腦脊液鼻漏的診斷和治療 J .中國臨床神 經科學， 2002(10): 178-180.17 Fliss DM ， Zucker G， Loken JT.The subcranial approach for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea : a report of 10 cases J .Oral Maxillofac Surg ， 2001， 59(10): 1171-1175.18 賴連槍，張浚，林源泉，等 .經眉弓切口眶上鎖孔入路治療腦脊液 鼻漏的臨床研究 J .中國急救醫學， 2003， 23(6): 432.19 Schick B ， Ibing R ， Brors D ， e