1、市人民醫院臨床路徑管理工作方案(試行)一.臨床路徑概念臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化診療、護理模式 與程序。臨床路徑以循證醫學證據和診療指南為基礎，以規醫療行 為，保障醫療質量和醫療安全，提高醫療效率，控制不合理醫療費 用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病 的診療全流程，重點關注診療過程中診療行為的規性和時間順序 性、各科室間的協同性、以及診療的結果，其容更簡潔、操作性更 強，是加強醫療質量管理與控制、促進科室協作的重要手段。臨床路徑是相對于傳統經驗診療路徑而言的，傳統經驗診療路 徑即是每位醫師基于個人對疾病的診療經驗積累而形成的診療路 徑，不同的醫師對疾病診療

2、的業務水平存在差異、診療經驗不同， 因而形成不同的診療路徑。不同治療組、不同醫師針對同一疾病可 能采用不同治療方案，難以保證患者獲得最優的診療方案。采用臨 床路徑管理，可以避免傳統經驗診療路徑中不同醫生個人因素出現 的不同治療方案，避免了隨意性，提高了診療費用及預后的可評估 性。二、實施臨床路徑管理目的()規醫務人員醫療服務行為，提高醫務人員的醫療服務質 量和患者滿意度。(-)提高醫院整體醫療管理質量和工作效率，縮短平均住院 日。(三)體現循證醫學證據在醫療服務全過程中的指導作用，保U!障醫療安全。)優化病種診療方案，節約醫療資源，控制不合理醫療費 用。(五)為探索醫療服務付費制度改革奠定基礎

3、。三.建立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，實施 臨床路徑管理的科室，成立臨床路徑實施小組1.臨床路徑管理委員會。如下：組長：副組長：成員：工作職責：(1)制訂臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；(2)協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；(3)確定實施臨床路徑的病種；組織細化具體實施臨床路徑， 審核臨床路徑文本。(4)組織臨床路徑相關的培訓工作；(5)審核臨床路徑的評價結果，制定改進措施；2.臨床路徑指導評價小組。如下：組長：副組長：成員：臨床路徑指導評價小組工作職能：(-)開展臨床路徑管理工作的醫療機構應當成立臨床路徑管 理委員會和臨床路徑指導評價小組(以下分別簡稱管理委員會和指

4、 導評價小組)。醫療機構可根據實際情況指定本機構醫療質量管理 委員會負責指導評價小組的工作。實施臨床路徑管理的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組(以下簡稱實施小組（-）管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔 任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。管理委員 會履行以下職責:L制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；2、確定實施臨床路徑的病種，組織細化具體實施臨床路徑， 審核臨床路徑文本；3、組織本醫療機構開展臨床路徑管理工作，協調解決臨床路 徑開發與實施過程中遇到的問題；4、組織臨床路徑相關培訓工作；5、審核臨床路徑評價結果，制訂改進措施。（三）指導評價小組由分管醫

5、療工作的副院長任組長，相關職 能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑評價指標和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價、分析；4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理改進措失。（四）實施小組由臨床科室主任任組長，該臨床科室的醫療、 護理人員任成員。實施小組履行以下職責：L負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。2、負責提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨 床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本。3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床 路徑實施的實

6、際情況對科室醫療資源進行合理調整。5、實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技 術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責：(1 )負責實施小組與醫院管理委員會、指導評價小組的日常 聯絡；(2)牽頭臨床路徑文本的起草工作；(3 )指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、 處理變異，加強與患者的溝通；(4)根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨 床路徑管理的變異、退出原因以及醫護人員對臨床路徑修訂的建 議，并向科室實施小組報告。.臨床路徑管理各級醫務人員職責(-)主任福!1主任醫師職責1、負責確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2、負責指導所在科室醫療專業組具體實施臨床

7、路徑管理；3、負責指導下級醫師的工作，保證臨床路徑有效、順利實施；4、查房時檢查患者治療情況與路徑表單要否相符，并對路徑 的完成情況進行評價；5、對實施臨床路徑管理的病例，在發生變異時及時進行判斷, 確定解決方案；6、每月對變異情況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫院指導評價小組；7、對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。(-)主治醫師職責1、每天巡查病床時，進行患者病情評估，判斷是否符合臨床 路徑的預期進度；2、檢查臨床路徑表單有關項目的執行情況，分析并處理變異;3、負責指導下級醫生實施臨床路徑。（三）住院醫師職責1、在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導，并 詳細進行

8、解釋和說明，使患者了解臨床路徑的容和意義，了解住院 期間診療、護理計劃，對在治療中可能發生的變異及相應處理情況 進行說明；2、每日查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預 期進度，發現不符情況時，及時與主治醫師商討是否繼續按臨床路 徑計劃實施治療；3、發生與路徑不符的變異情況時，應在下達醫囑后通知責任 （值班）護士并說明原因，同時，及時向患者進行解釋。（四）護士長職責1、每周護理質量查房時，檢查護理人員完成臨床路徑護理計 劃情況，并對臨床路徑護理項目實施情況進行點評；2、對護理相關變異進行判斷,并確定解決方案；3、組織病區護士開展臨床路徑管理工作培訓。（五）責任護士職責1、按時認真完成臨

9、床路徑表單中護理項目，包括基礎護理和 衛生教育等；2、隨時核對醫囑和病歷記錄，檢查并標記臨床路徑表單中規 定項目的實施情況；3、發現醫師執行的醫療計劃或醫療行為不符合臨床路徑表單 中規定時，應提醒有關醫生以便及時處理和糾正，對異常情況或嚴 重的變異應告知護士長；4、協助值班護士及時、詳細記錄臨床路徑實施中發生的變異 情況，并向患者進行解釋，必要時開展患者教育，避免發生誤解。五.實施臨床路徑管理醫院患者就診流程（-）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對 該住院患者進行臨床路徑的準入評估。（-）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診 療計劃。根據醫師版臨床路徑表單實施診療項目

10、，向患者介紹其住 院期間可能實施的診療服務計劃，并將評估結果和實施方案通知相 關護理組。（三）護理組對每一例進入臨床路徑管理患者作入院介紹時， 應詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及患 者需要給予配合的容。（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及 患者病情變化情況，對當日發生的變異情況進行分析、處理，并做 好記錄。（五）醫師版臨床路徑表單中的診療項目完成后，執行（負責） 人應當在相應的簽名欄簽名。實施臨床路徑流程圖六、臨床路徑的準入標準進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：(-)依據現有診斷資料能夠對擬納入病例作出診斷。(-)擬納入病例能夠以第一診斷進行臨床路徑管

11、理，該病例 所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾病診斷 臨床路徑管理的實施。(三)能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。七.臨床路徑實施中變異概念及處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務過程中，出現偏離臨 床路徑或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的 處理應當遵循以下步驟：(-)記錄及分析醫務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應 當真實、準確、簡明。科室醫療專業組分析變異原因并制訂處理措 施。(二)報告經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與 科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。(三)討論對于較普通的變異，可以組織科

12、討論，找出變異原因，提出處 理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決變異方法。 對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關專家進行 重點討論。八、臨床路徑退出條件進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：(-)在實施臨床路徑過程中，患者出現了嚴重并發癥，需要 改變原治療方案的。(-)在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致， 需要改變原治療方案的。(三)在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。(四)其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。科室疾 病名稱數量自發性氣胸5慢性阻塞性肺疾病呼科肺血栓栓塞癥支氣管擴支氣管哮喘神經科短暫性腦缺血4腦出血癲癇重癥肌無力急性左心衰4心.急性ST段抬高心肌梗塞科病態竇房結綜合征持續性心動過速消化科肝硬化腹水4胃及十二指腸潰瘍輕癥急性胰腺炎反流性食管炎血液及腫 瘤科特發性血小板減少性紫瘢1腎病及分終末期腎病3I型糖尿病II型糖尿病J用輪狀病毒腸炎3支原體肺炎麻診合并肺炎骨科股骨頸骨折5股骨干骨折脛骨平臺骨折踝