1、黑石中心衛生院2019年高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務工作計劃隨著社會經濟的發展，居民生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、2型糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢病的防治顯得尤為重要，而慢病的防治的重心則在基層衛生鄉鎮衛生院，慢病的預防是慢病防治最有效的手段，鄉鎮慢病的防治工作質量直接關系到慢病患者防治的效果。為此我院將慢病防治工作納入年度考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據國家基本公共衛生服務規范（第三版）有關高血壓、2型糖尿病規范管理的要求，特制定2019年慢病

2、規范管理工作計劃。 一、工作目標 1、利用現有慢病基礎信息管理系統網絡對2型糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由村醫分管此項工作，衛生院慢病專干監督管理，責任落實到人。2、 利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，嚴格貫徹執行35歲以上患者首診測血壓制度，早期發現高血壓、2型糖尿病患者，提高高血壓、2型糖尿病的早診率和早治率。 3、加強高血壓、2型糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、2型糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和2型糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、2型糖尿病并發癥的發生。 4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治

3、著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、2型糖尿病管理模式和機制。 5、 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、2型糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、2型糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、 建立規范化的高血壓、2新糖尿病電子檔案管理系統和紙質版的健康檔案。 二、建檔工作目標 1、建立本轄區居民健康檔案，建檔率符合服務規范的要求。 2、建立高血壓、2型糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實施計劃 建立慢病工作制度；對轄區一般人群、高血壓和2型糖尿病

4、高危人群開展健康教育和預防工作，對高血壓、2型糖尿病患者進行綜合防治和健康生活方式指導。、高血壓、2型糖尿病的篩查利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、衛生院的診療，免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、2型糖尿病的疑似病人，建立跟蹤復診機制。 、高血壓、2型糖尿病新病例的建檔并規范化管理 將已診斷高血壓、2型糖尿病新的病人進行登記建檔，納入系統進行規范化管理。 、高血壓患者的隨訪管理和轉診 對篩查確診的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據國家基本公共衛生服務規范（第三版）的要求實行分類管理和隨訪。對高血壓患者采用個性化藥物治療方案和健康生活方式指導。

5、當患者第一次血壓控制不滿意，二周隨訪調整藥物治療方案，第二次血壓控制不滿意，二周隨訪并按規范要求及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。 、2型糖尿病患者的隨訪管理和轉診 對篩查確診的2型糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，根據國家基本公共衛生服務規范（第三版）的要求實行分類管理和隨訪。對2型糖尿病患者實行綜合干預包括藥物和健康生活方式指導。當患者第一次血糖控制不滿意，二周隨訪調整藥物治療，第二次血糖控制不滿意，二周隨訪并按規范要求及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼

6、續治療和隨訪。幫助2型糖尿病患者制定自我管理計劃，對2型糖尿病患者進行自我管理支持。高血壓、2型糖尿病高危人群的健康指導和干預、高血壓、2型糖尿病高危人群的界定和篩查。 按照高血壓、2型糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、2型糖尿病高危人群。、高血壓、2型糖尿病高危人群健康指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、2型糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。一般人群的健康促進根據人群的健康需求，廣泛開展高血壓、2型糖尿病防治知

7、識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、2型糖尿病的發生。 、在我院及村衛生室建立高血壓、2型糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，制作高血壓、2型糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫療站點等發放給基層人群。 、做好慢病宣傳日： 以慢病相關宣傳為主線，通過 “世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日” （10月8日）和 “聯合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓 按照國家基本公共衛生服務規范（第三版）、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對村衛生室的鄉村醫生進行培訓，每季度1次，必要時酌情增加培訓次數，以提高對高血壓、2型糖尿病的管理質量。 五、評估 、過程評估 高血壓、2型糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、2型糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 、效果評估 高血壓、2型糖尿病防治知識知曉率，高血壓、2型糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、2型糖尿病的血壓、血糖