1、浙江省省級產(chǎn)業(yè)工會第四期職工大病醫(yī)療互助保證實施方法浙總工辦發(fā)202194號為進一步減輕省級產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)在職職工的醫(yī)療負擔,滿足職工多層次醫(yī) 療保證需求,現(xiàn)制定?浙江省省級產(chǎn)業(yè)工會第四期職工大病醫(yī)療互助保證 實施方法?以下簡稱"本方法'.參加對象第一條凡省級產(chǎn)業(yè)工會所屬基層工會所在單位,已參加浙江省的城 鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險且未超過法定退休年齡的在職職工,均可根據(jù)自愿原 那么,由本人所在單位工會統(tǒng)一組織、集體參加職工醫(yī)療互助保證.參加城 鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險的在職職工總數(shù)大于 30人含30人的單位,職工 醫(yī)療互助保證參保數(shù)應到達 75%以上,其余為85%以上.保證期限第二條 本方法保

2、證期限為一年,自2021年的1月1日零時起至2021 年的12月31日24時止,到期另辦續(xù)保手續(xù).參保費用第三條 醫(yī)療互助保證金繳納標準為100元/人,且每人限保一份,由 所在單位工會負責統(tǒng)一辦理.醫(yī)療互助保證金可由職工個人繳納或職工個人與單位行政、工會共同 繳納.共同繳納的,具體比例由參保單位自行確定,但原那么上職工個人應 承當不少于12元的費用.保證責任第四條保證期限內(nèi),每份保證按如下補助標準享受保證待遇:限目 保項補助標準保證待遇住院 補助1、累計住院6天含以內(nèi)的,一次性 補助300元；2、累計住院超過6天的,每天50元, 最多補助40天,最局補助2000兀.1、僅一般住院的, 最少補助

3、300元,最 高補助2000元； 2、患重大疾病的, 同時享受重大疾病補 助和一般住院補助, 最高補助27000元； 3、大額醫(yī)療費用的, 同時享受大額醫(yī)療費 用補助和一般住院補 助,累計最局可補助12000 元；4、重大疾病補助和 大額醫(yī)療費用補助不 能同時享受.重大 疾病 補助首次確診罹患規(guī)定的30種重大疾病見 附注且住院治療的,一次性補助25000 元,但未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)以外轉(zhuǎn)移的甲 狀腺癌,一次性補助15000元.大額 醫(yī)療 費用 補助住院和規(guī)定病種門診,按規(guī)定由個人支 付的自理、自付負費用和使用浙江 省大病保險特殊用藥費用的累計總額屢次住院可累計在5000.01-30000 元之間的

4、,5000.01-10000 元局部, 按 40% 補助；10000.01 20000 元局部, 按 50% 補助,20000.01 30000 元局部, 按60%補助,累計最高補助10000元.第五條重大疾病補助和大額醫(yī)療費用補助不重復享受.如果參保職工在一個保證期內(nèi),同時符合享受重大疾病補助和大額醫(yī)療費用補助條件, 由參保職工自行選擇其中一項.保證期內(nèi),參保職工已享受大額醫(yī)療費用補助后,又符合重大疾病補 助條件的,可重新選擇享受重大疾病補助,但需扣除已享受的大額醫(yī)療費 用補助金.第六條 參保職工在本保證期內(nèi)確診患有本方法約定的重大疾病且已 申領(lǐng)過重大疾病補助金的,該重大疾病及其并發(fā)癥在下期

5、續(xù)保時不再享受 同病種的重大疾病補助,但可享受大額醫(yī)療費用補助或新生其他病種的重 大疾病補助.第七條 職工參保后享受保證待遇不受工作單位變動的限制.保證期 內(nèi)不辦理退保和新增人員的參保.第八條 保證期滿或到達最高給付限額時,保證責任即告終止.參保手續(xù)第九條單位工會辦理參加保證手續(xù)時,必須提供以下材料 ：1、?參保承諾書?一式兩份；2、填寫?浙江省省級產(chǎn)業(yè)工會第四期職工大病醫(yī)療互助保證活動參保 單?一式兩聯(lián)；3、本單位參加醫(yī)療互助保證的全部職工的紙質(zhì)名冊和相應電子文檔各 一份,該名冊須用excel表格,按“序號、姓名、性別、身份證號、 號制作.保證金的申請和給付第十條申領(lǐng)醫(yī)療互助保證補助金應提供

6、以下材料：1、一般住院補助金的申領(lǐng)：(1)?浙江省省級產(chǎn)業(yè)工會第四期職工大病醫(yī)療互助保證活動一般住 院補助金申請表?一式三份；(2)醫(yī)保證歷本(封面復印件)、住院發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單、出院小結(jié) (記錄)；(3)被保證人身份證原件和復印件.如由他人代辦,還需代辦人員身 份證原件和復印件；(4)本會認為必須加附的其他證實材料.以上第(2)項如無法提供原件的,需提供加蓋醫(yī)院專用章或單位工會章的復印件2、重大疾病補助金的申請：(1)?浙江省省級產(chǎn)業(yè)工會第四期職工大病醫(yī)療互助保證活動重大疾 病補助金申請表?一式三份；(2)醫(yī)保證歷本(封面復印件)、住院大病歷、出院小結(jié)(記錄)、 住院發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單；(3)

7、首次確診檢驗、檢查、診斷報告單(如 CT、磁共振、B超病理 切片等)；(4)被保證人的身份證原件和復印件.如由他人代辦,還需代辦人員身份證原件和復印件；(5)本會認為必須加附的其他證實材料.以上第(2)、(3)項如無法提供原件,需提供加蓋醫(yī)院專用章或單 位工會章的復印件.3、大額醫(yī)療費用補助金的申請：(1)?浙江省省級產(chǎn)業(yè)工會第四期職工大病醫(yī)療互助保證活動大額醫(yī)療費用補助金申請表?一式三份；(2)醫(yī)保證歷本(封面復印件)、本保證期內(nèi)各次住院病程錄、出院 小結(jié)(記錄)、規(guī)定病種門診就診記錄和門診發(fā)票；(3)本保證期內(nèi)各次的住院發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單、醫(yī)療費用匯總明細清 單(如最后一次住院超過本保證期期

8、滿日的,住院費用只結(jié)算至本保證期 的期滿日,被保證人需提供結(jié)算至期滿日的住院發(fā)票)；(4)被保證人的身份證原件和復印件.如由他人代辦,還需代辦人員4 身份證原件和復印件；5本會認為必須加附的其他證實材料.以上第2、3項如無法提供原件,需提供加蓋醫(yī)院專用章或單 位工會章的復印件.第十一條 被保證人應在本保證期內(nèi)及時向本會申領(lǐng)補助金.因特殊 情況無法在本保證期滿內(nèi)申領(lǐng)的,被保證人原那么上最遲應在本保證期期滿 后的2個月之內(nèi)提出申領(lǐng),否那么視為對申領(lǐng)權(quán)利的放棄.第十二條 本會收到申領(lǐng)材料后,應在 3個工作日內(nèi)完成初核,對材 料不完整、不標準等問題應一次性告知.初核完成后,按程序進行復核、 調(diào)查、審批

9、,15個工作日內(nèi)以轉(zhuǎn)賬匯款方式轉(zhuǎn)入被保證人的個人銀行 賬戶.除外責任第十三條發(fā)現(xiàn)以下所列情況之一,免除給付一般住院補助金和大額 醫(yī)療費用補助金的責任,已發(fā)放的補助,予以追回：1、有欺騙、成心行為；2、醉酒、斗毆；成心自傷、成心犯罪或拒捕；3、酒后駕駛、無有效執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動、助動交 通工具；被保證人需負主要責任的交通事故；4、保胎、流產(chǎn)、墮胎、分娩生育等；5、未在與本人根本醫(yī)療保險對應的定點醫(yī)療機構(gòu)或未經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保中央 同意轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機構(gòu)住院；6、一般健康檢查、療養(yǎng)、特別護理、康復性治療、以物理治療為主的醫(yī)療行為；7、整容、整容手術(shù)、美容、美容手術(shù)、矯形、矯形手術(shù)、外科整形手

10、術(shù),變性手術(shù)、預防性手術(shù)如預防性闌尾切除,以及因此而引起的 并發(fā)癥.但因意外傷害所致的矯形、矯形手術(shù)、外科整形手術(shù)不在此限；8、在醫(yī)院掛床,但實際并未住院者.第十四條 發(fā)現(xiàn)以下所列情況之一,免除給付重大疾病補助金的責任, 已發(fā)放的補助,予以追回：1、在參加本期互助保證前,已患有本方法規(guī)定的重大疾??；2、有隱瞞病史、偽造或篡改病史及其他各種欺騙、作弊行為；3、被醫(yī)院錯誤診斷為患本方法規(guī)定的重大疾??；4、主觀成心行為導致的傷害事故,被相關(guān)部門認定應由被保證人負主 要及以上責任；附貝U第十五條 本方法自2021年1月1日零時起施行.施行中,浙江省省 級產(chǎn)業(yè)工會職工醫(yī)療互助保證協(xié)會可針對政府醫(yī)保政策的

11、調(diào)整,依據(jù)章程 進行調(diào)整,并負責解釋.附注:重大疾病的病種范圍和定義本方法保證范圍內(nèi)所指的重大疾病,必須符合以下定義：一、惡性腫瘤：指惡性細胞不受限制的進行性增長和擴散,浸潤和破 壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的 疾病.經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織?疾病和 有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類?ICD-10的惡性腫瘤范疇.以下疾病不在保證范圍內(nèi)：1 .原位癌；2 .相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。? .相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；4 .皮膚癌不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌；5 . TNM分期為T

12、1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；二、急性心肌堵塞：指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血缺乏造成 局部心肌壞死.須滿足以下至少三項條件：1 .典型臨床表現(xiàn),例如急性胸痛等；2 .新近的心電圖改變提示急性心肌堵塞；3 .心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌堵塞的動 態(tài)性變化；4 .發(fā)病90天后,經(jīng)檢查證實左心室功能降低,如左心室射血分數(shù)低 于 50%.三、腦中風后遺癥：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或 堵塞,并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙.神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙, 指疾病確診180天后,仍遺留以下一種或一種以上障礙：1 . 一肢或一肢以上肢體機能完全喪失注 1;2 .語言

13、水平或咀嚼吞咽水平完全喪失注 2;3 .自主生活水平完全喪失,無法獨立完成六項根本日常生活活動注 3中的三項或三項以上.四、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)：重大器官移植術(shù),指因相應器官功能衰竭,已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù). 造血干細胞移植術(shù),指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤,已經(jīng)實施了 造血干細胞包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞 的異體移植手術(shù).五、冠狀動脈搭橋術(shù)或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)：指為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù).冠狀動脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開 胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保證范圍

14、內(nèi).六、終末期腎病或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期： 指雙腎功能慢性 不可逆性衰竭,到達尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少 90天的規(guī)律性透 析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù).七、多個肢體缺失：指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自 腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端靠近軀干端以上完全性斷離.八、急性或亞急性重癥肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性 壞死,導致急性肝功能衰竭,且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實,并須滿足下 列全部條件：1 .重度黃疸或黃疸迅速加重；2 .肝性腦??；3 . B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；4 .肝功能指標進行性惡化.九、良性腦腫瘤：指腦的良性腫瘤,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高,臨床表現(xiàn) 為視神

15、經(jīng)乳頭水腫、精神病癥、癲癇及運動感覺障礙等,并危及生命.須 由頭顱斷層掃描CT、核磁共振檢查MRI或正電子發(fā)射斷層掃描PET 等影像學檢查證實,并須滿足以下至少一項條件：1 .實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或局部切除的手術(shù)；2 .實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療.腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保證范圍內(nèi).十、慢性肝功能衰竭失代償期： 指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭.須滿足以下全部條件：1 .持續(xù)性黃疸；2 .腹水；3 .肝性腦??；4 .充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張.因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保證范圍內(nèi).十一、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥：指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)

16、 系統(tǒng)永久性的功能障礙.神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留以下一種或一種以上障礙：1 . 一肢或一肢以上肢體機能完全喪失注 1;2 .語言水平或咀嚼吞咽水平完全喪失注 2;3 .自主生活水平完全喪失,無法獨立完成六項根本日常生活活動注3中的三項或三項以上.十二、深度昏迷：指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體 內(nèi)需求均無反響,昏迷程度根據(jù)格拉斯哥昏迷分級Glasgow coma scale 結(jié)果為5分或5分以下,且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng) 96小 時以上.因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保證范圍內(nèi).十三、雙耳失聰：指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可

17、逆 注4 性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下,平均聽閾大于 90分貝,且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實.十四、雙目失明：指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆 注4 性喪失,雙眼中較好眼須滿足以下至少一項條件：1 .眼球缺失或摘除；2 .矯正視力低于0.02 采用國際標準視力表,如果使用其它視力表應 進行換算；3 .視野半徑小于5度.十五、癱瘓：指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久 完全喪失.肢體機能永久完全喪失,指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后,每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬,或不能隨意識活動.十六、心臟瓣膜手術(shù)：指

18、為治療心臟瓣膜疾病,實際實施了開胸進行 的心臟瓣膜置換或修復的手術(shù).十七、嚴重阿爾茨海默?。?指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能10 嚴重衰退或喪失,臨床表現(xiàn)為明顯的認知水平障礙、行為異常和社交水平減退,其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護.須由頭顱斷層掃描 CT、核 磁共振檢查MRI或正電子發(fā)射斷層掃描PET等影像學檢查證實,且 自主生活水平完全喪失,無法獨立完成六項根本日常生活活動 注3中的 三項或三項以上.神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保證范圍內(nèi).十八、嚴重腦損傷：指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷, 導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙.須由頭顱斷層掃描 CT、核磁共振檢 查MRI或正電子發(fā)射斷

19、層掃描PET等影像學檢查證實.神經(jīng)系統(tǒng)永 久性的功能障礙,指腦損傷180天后,仍遺留以下一種或一種以上障礙：1 . 一肢或一肢以上肢體機能完全喪失注 1;2 .語言水平或咀嚼吞咽水平完全喪失注 2;3 .自主生活水平完全喪失,無法獨立完成六項根本日常生活活動注3中的三項或三項以上.十九、嚴重帕金森?。菏且环N中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病,臨床表現(xiàn) 為震顫麻痹、共濟失調(diào)等.須滿足以下全部條件：1 .藥物治療無法限制病情；2 .自主生活水平完全喪失,無法獨立完成六項根本日常生活活動注3中的三項或三項以上.繼發(fā)性帕金森綜合征不在保證范圍內(nèi).二十、嚴重田度燒傷：指燒傷程度為田度,且田度燒傷的面積到達全身體

20、外表積的20%或20%以上.體外表積根據(jù)?中國新九分法?計算.11二十一、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓：指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高,進行性開展而導致的慢性疾病,已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能 力受限,到達美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級,且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg.二十二、嚴重運動神經(jīng)元?。菏且唤M中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行 性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬 化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥.須滿足自主生活水平完全喪失,無法獨立完 成六項根本日常生活活動(注 3)中的三項或三項以上的條件.二十三、語言水平喪失：指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言水平,

21、 經(jīng)過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過 現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復.精神心理因素所致的語言水平喪失不在保證范圍內(nèi).二十四、重型再生障礙性貧血：指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少.須滿足以下全部條件：1 .骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；2 .外周血象須具備以下三項條件：(1)中性粒細胞絕對值w 0.5X109/L ;(2)網(wǎng)織紅細胞 1%;(3)血小板絕對值W20X109/L.二十五、主動脈手術(shù)：指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹 進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù).主動脈指胸主動脈和腹 主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的

22、分支血管.動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保證范圍內(nèi).二十六、腦動脈瘤開顱手術(shù)：指為治療腦動脈瘤,實際實施了開顱進行的夾閉、修復或切除病變腦動脈血管的手術(shù).導管及血管內(nèi)手術(shù)不在保證范圍內(nèi).二十七、嚴重多發(fā)性硬化癥：指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,導致不可逆的運動或感覺功能障礙,臨床表現(xiàn)為視力受損、截癱、平衡失調(diào)、構(gòu) 音障礙、大小便機能失調(diào)等病癥.不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷 后需持續(xù)180天以上.須由斷層掃描CT、核磁共振檢查MRI或正 電子發(fā)射斷層掃描PET等影像學檢查證實,且須滿足以下全部條件：1 .明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干或脊髓損傷等導致的上述臨床病癥；2 .散在的、多樣性的神經(jīng)損傷；3 .上述臨床病癥反復發(fā)作、惡化及神經(jīng)損傷的病史紀錄.二十八、嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎?。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡是累及多系統(tǒng)、 多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病,又稱 為狼瘡性腎炎,是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟,造成腎功能損傷.須經(jīng)腎臟 病理檢查或臨床確診,并符合以下 WHO診斷標準定義的m型至V型狼瘡性 腎炎.世界衛(wèi)生組織WHO狼瘡性腎炎分型：I型微小病變型鏡下陰性,尿液正常II型系膜病變型中度蛋白尿,偶有尿沉渣改變田型局灶及節(jié)段增生型 蛋白尿,尿沉渣改變IV型彌漫增生型 急性腎炎伴有尿沉渣改變及/或腎病綜合征V型膜型腎病綜合征或重度蛋白尿其它類型的紅斑性狼瘡,如盤狀狼瘡,僅累及