1、動火安全作業證 申請單位 申請人 作業證編號 動火作業級別 動火方式 動火時間 自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止 動火作業負責人 動火人 動火分析時間 年 月 日 時 年 月 日 時 年 月 日 時 分析點名稱 分析數據 分析人 涉及的其他特殊作業 危害辨識 序號 安全措施 確認人 1 動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件 2 斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊 3 動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手 段進行隔離 4 罐區內動火點同一圍堰和防火間距內的油罐不同時進行脫水作業 5 高處作業已采取防火

2、花飛濺措施 6 動火點周圍易燃物已清除 7 電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接 8 乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于 10m 9 現場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊 10 其他安全措施： 編制人： 生產單位負責人 監火人 動火初審人 實施安全教育人 申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分 安全管理部門意見 簽字： 年 月 日 時 分 動火審批人意見 簽字： 年 月 日 時分 動火前，崗位當班班長驗票 簽字： 年 月 日 時分 1 受限空間安全作業證 申請單位 申請人 作業證編號 受限空間所屬單位 受限空間名稱 作業內容

3、受限空間內原有介質名稱 作業時間 自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止 作業單位負責人 監護人 作業人 涉及的其他特殊作業 危害辨識 分析 分析項目 有毒有害介質 可燃氣 氧含量 時間 部位 分析人 分析標準 分析數據 序號 安全措施 確認人 1 對進入受限空間危險性進行分析 2 所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列岀盲板清單，落實抽堵盲板責任人 3 設備經過置換、吹掃、蒸煮 4 設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器， 不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧 5 相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合

4、閘”標志牌， 設專人監護 6 檢查受限空間內部已具備作業條件，清罐時（無需用 /已采用）防爆工具 7 檢查受限空間進岀口通道，無阻礙人員進岀的障礙物 8 分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內的可燃、有毒有害氣體含量 9 作業人員清楚受限空間內存在的其他危險因素，如內部附件、集渣坑等 10 作業監護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ） 11 其他安全措施： 編制人： 實施安全教育人 申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分 審批單位意見 簽字： 年 月 日 時分 2完工驗收 簽字: 年 月 日 時分 高處安全作業證 申請單位 申請人 作業證編號 作業時間 自 年 月 時 分始至

5、 月 日 時 分止 作業地點 作業內容 作業高度 作業類別 作業單位 監護人 作業人 涉及的其他特殊作業 危害辨識 序號 安全措施 確認人 1 作業人員身體條件符合要求 2 作業人員著裝符合工作要求 3 作業人員佩戴合格的安全帽 4 作業人員佩戴安全帶、 安全帶高掛低用 5 作業人員攜帶有工具袋及安全繩 6 作業人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器 7 現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規定 8 垂直分層作業中間有隔離設施 9 梯子、繩子符合安全規定 10 石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求 11 作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固 12 采光、夜間

6、作業照明符合作業要求， （需采用并已采用/無需采用）防爆燈 13 30m 以上高處作業配備通訊、 聯絡工具 其他安全措施： 1 編制人： 實施安全教育人 生產單位作業負責人意見 簽字： 年 月 日 時 分 作業單位負責人意見 簽字： 年 月 日 時分 審核部門意見 簽字： 年 月 日 時分 3 完工驗收 簽字: 年 月 日 時分 審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分 完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分 吊裝安全作業證 吊裝地點 吊裝工具名稱 作業證編號 吊裝人員及特殊工種作業證號 監護人 吊裝指揮及特殊工種作業證號 起吊重物質量（t） 作業時間 自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時

7、 分止 吊裝內容 危害辨識 序號 安全措施 確認人 1 吊裝質量大于等于 40t 的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足 40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比 大、精密貴重，作業條件特殊，已編制吊裝作業方案， 且經作業主管部門和安全管理部門審查， 報主管（副 總經理/總工程師批準） 2 指派專人監護，并監守崗位，非作業人員禁止入內 3 作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品 4 已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號 5 已在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場 6 夜間作業采用足夠的照明 7 室外作業遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業 8 檢查起重吊裝

8、設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠 9 明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮 10 將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準 11 吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離 12 人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準 13 利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝 14 懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝 15 超負荷或重物質量不明，不準吊裝 16 斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝 17 棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝 18 安全裝置失靈，不準吊

9、裝 19 用定型起重吊裝機械（履帶吊車 /輪胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業，遵守該定型機械的操作規程 20 作業過程中應先用低高度、短行程試吊 21 作業現場岀現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員 22 作業完成后現場雜物已清理 23 吊裝作業人員持有法定的有效的證件 24 地下通訊電（光）纜局域網絡電（光）纜 排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實 25 起吊物的質量（ ）t，經確認，在吊裝機械的承重范圍 26 在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施 27 作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置 28 作業高度和轉臂范圍內，無架空線路 29 人員岀入口和撤

10、離安全措施已落實： A.指示牌；B.指示燈 30 在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器 31 現場夜間有充足照明： 36V、24V、12V 防水型燈；36V、24V、12V 防爆型燈 4 32 作業人員已佩戴防護器具 33 其他安全措施： 編制人： 實施安全教育人 生產單位安全部門負責人（簽字）： 生產單位負責人（簽字）： 作業單位安全部門負責人（簽字）： 作業單位負責人（簽字）： 審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分 臨時用電安全作業證 申請單位 申請人 作業證編號 作業時間 自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止 作業地點 電源接入點 工作電壓 用電設備及功率

11、 作業人 電工證號 危害辨識 序號 安全措施 確認人 1 安裝臨時線路人員持有電工作業操作證 2 在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求 3 臨時用電的單項和混用線路采用五線制 4 臨時用電線路在裝置內不低于 2.5m，道路不低于 5m 5 臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設 6 暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和“安全標志” ，電纜埋深大于 0.7m 7 現場臨時用配電盤、箱有防雨措施 8 臨時用電設施有漏電保護器，移動工具、手持工具“一機一閘一保護” 9 用電設備、線路容量、負荷符合要求 10 其他安全措施： 編制人： 實施安全教育人 作業單位

12、意見 簽字： 年 月 日 時分 配送電單位意見 簽字： 年 月 日 時 分 審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分 完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分 盲板抽堵安全作業證 申請單位 申請人 作業證編號 設備管道名稱 介質 溫度 壓力 盲板 實施時間 作業人 監護人 材質 規格 編號 堵 抽 堵 抽 堵 抽 生產單位作業指揮 作業單位負責人 涉及的其他特殊作業 盲板位置圖及編號： 序號 編制人： 安全措施 月確日認人 1 在有毒介質的管道、設備上作業時，盡可能降低系統壓力，作業點應為常壓 2 在有毒介質的管道、設備上作業時，作業人員穿戴適合的防護用具 3 易燃易爆場所，作業人員穿防靜電工作服

13、、工作鞋；作業時使用防爆燈具和防爆工具 4 易燃易爆場所，距作業地點 30m 內無其他動火作業 5 在強腐蝕性介質的管道、設備上作業時，作業人員已采取防止酸堿灼傷的措施 6 介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業人員已采取防燙措施 7 同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業 8 其他安全措施： 編制人： 實施安全教育人 生產車間（分廠）意見 簽字： 年 月 日 作業單位意見 簽字： 年 月 日 審批單位意見 簽字： 年 月 日 盲板抽堵作業單位確認情況 簽字： 年 月 日 生產車間（分廠）確認情況 簽字： 年 月 日 動土安全作業證 申請單位 申請人 作業證編號 監護人 作業時間 自 年

14、 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止 作業地點 作業單位 涉及的其他特殊作業 作業范圍、內容、方式（包括深度、面積、并附件圖） ： 簽字： 年 月 日 時 分 危害辨識 序號 安全措施 確認人 1 作業人員作業前已進行了安全教育 2 作業地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證 3 地下電力電纜已確認保護措施已落實 4 地下通訊電（光）纜，局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實 5 地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實 6 已按作業方案圖規劃線和立樁 7 動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業單位交待并派人監護； 作業時輕挖，未使用鐵棒、 鐵鎬或抓斗等機械工具 8

15、作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置 9 已進行放坡處理和固壁支撐 10 人員岀入口和撤離安全措施已落實： A.梯子；B.修坡道 11 道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心 12 備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀 13 現場夜間有充足照明： A.36V、24V、12V 防水型燈；B.36V、24V、12V 防爆型燈 14 作業人員已佩戴防護器具 15 動土范圍內無障礙物，并已在總圖上做標記 7 16 其他安全措施： 編制人： 實施安全教育人 申請單位意見 簽字： 年 月 日 時分 作業單位意見 簽字： 年 月 日 時分 有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見 簽字： 年 月 日 時分 審批部門意見 簽字： 年 月 日 時分 完工驗收 簽字： 年 月 日 時分 斷路安全作業證 申請單位 申請人 作業證編號 監護人 涉及相關單位（部門） 斷路原因 斷路時間 自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 斷路地段示意圖及相關說明： 簽字： 年 月 日 時 分 危害辨識 序號 安全措施 確認人 1 作業前，制定交通組織方案（附后），并