1、2017年電梯專項整治隱患自查自糾表（垂直升降電梯）維保單位（蓋章）：維保單位自查人員:使用單位確認（蓋章）：第1頁共2頁設備注冊代碼檢驗有效期設備使用單位使用單位地址安全管理人員聯系電話設備使用地點制造（改造）單位維保單位維保負責人聯系電話出廠編號96333編號設備參數額aE載重里kg額定速度m/s層站數層站發現問題和自檢結論（可另附頁）：整改落實情況（可另附頁）自查日期:月日在舁 廳P抽查項目抽查內容自查結果處理措施1使用管理1.1安全管理機構的設置或管理人員的配 備1.2設備注冊、變更或停用情況1.3檔案管理及制度建立實施情況（含運 行故障和事故記錄、應急預案及記錄、巡 檢記錄等）1.4

2、緊急報警裝置有效聯絡情況1.5維保合同簽訂情況2維保管理2.1定期保養記錄2.2維修、急修記錄3門防夾保護裝置3.1功能狀況4門的鎖緊4.1鎖緊型式4.2鎖緊元件嚙合長度4.3電氣安全裝置4.4轎門鎖緊裝置（如有）5門的閉合5.1機電聯鎖5.2電氣安全裝置6門的運行和導向6.1層門和轎門的運行和導向7自動關閉層門裝置7.1自動關閉層門裝置7.2防止重塊墜落的措施（如有）8驅動主機8.1主機固定8.2工作狀況8.3輪槽磨損9制動裝置9.1制動器工作情況9.2電氣裝置設置10懸掛裝置10.1鋼絲繩的磨損、變形10.2其它懸掛裝置使用情況11緩沖器11.1功能狀況12上行制動試驗12.1轎廂空載上彳

3、丁制動13平衡系數13.1平衡系數確認14超載保護裝置14.1動作后的聲光信號14.2動作后的保護15防超速聯動試驗15.1轎廂限速器-安全鉗聯動試驗16其它項目在抽查中發現的明顯的、嚴重影響電梯的 安全運行不符合項目填報說明：本表適用于垂直升降電梯。自查結果欄符合要求的，填；不符合要求的，應當用簡 單的文字或數據予以說明；對于要求記錄或測試數據的項目，填寫現場實況或實測的數據；不適用的 項目，填“ /”；采取的處理措施填寫在“處理措施”欄。 注：以上內容為自查最低要求。請于2017年7月1日前將自查表格上報至松陵鎮開平路550號吳江區市場監督管理局西大廳五號窗口自查日期： 年月日2017年電

4、梯專項整治自查記錄表（自動扶梯和自動人行道）維保單位（蓋章）：維保單位自查人員:使用單位確認（蓋章）第1頁共2頁設備注冊代碼檢驗有效期設備使用單位安全管理人員聯系電話設備使用地點制造（改造）單位維保單位維保負責人聯系電話出廠編號96333編號設備參數名義速度m/s提升高度/使 用區段長度m傾斜角0輸送能力P/h發現問題和自檢結論（可另附頁）整改落實情況（可另附頁）：在舁 廳P抽查項目抽查內容自查結果處理措施1使用管理1.1安全管理機構的設置或管理人員 的配備1.2設備注冊、變更或停用情況1.3檔案管理及制度建立實施情況 （含運行故障和事故記錄、應急預案及記錄、巡檢記錄等）1.4維保合同簽訂情況

5、2維保管理2.1定期保養記錄2.2維修、急修記錄3驅動與轉向站3.1主開關有效性3.2緊急停止裝置標識及功能有效性3.3潤滑情況4相鄰區域4.1防護擋板5扶手裝置和圍裙 板5.1 自動扶梯防攀爬設置情況5.2 防夾裝置（毛刷）設置及其完整 性6梳兇T機的板6.1梳的缺失、曬合間隙7安全裝置7.1扶手帶入口保護7.2梳齒板保護7.3超速保護7.4驅動裝置與轉向裝置之間的距離 縮短保護7.5梯級或踏板的下陷保護7.6梯級或踏板的缺失保護7.7驅動鏈斷鏈保護裝置7.8附加制動器功能有效性7.9非操縱逆轉保護8檢修裝置8.1檢修控制裝置的操作9標志9.1出入口安全警示標志10運行檢查10.1速度偏差%10.2扶手帶的運行速度偏差%10.3空載向下運行制動距離mm11其它項目在檢查中發現的明顯的、嚴重影響設 備的女全運行不符合項目填報說明：本表適用于自動扶梯和自動人行道。自查結果欄符合要求的，填；不符合要求的, 應當用簡單的文字或數據予以說明；對于要求記錄或測試數據的項目，填寫現場實況或實測的數據； 不適用的項目