1、喀喇沁旗醫(yī)院質(zhì)控員工作手冊2021 年醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控科室：質(zhì)控員：填寫說明及要求1、“院級考核要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的?醫(yī)院質(zhì)量簡報?相應(yīng)的考核組 關(guān)于本科室此項質(zhì)控涉及的獎罰情況, 寫出問題分析、改良舉措及上個月問題追 蹤.2、“質(zhì)控總結(jié)包括院級考核與自查的總結(jié).3、“上個月問題追蹤為上個月自查或及院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的情 況.4、質(zhì)量治理為實時質(zhì)控,要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結(jié).5、請質(zhì)控員根據(jù)檢點表認真做質(zhì)控.6、每月質(zhì)控小結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字.醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作責任在組長的帶著下開展工作,完成各項質(zhì)量與平安治理工作任務(wù), 做好工作記 錄,認真開展室內(nèi)

2、質(zhì)控,參加國家衛(wèi)計委、自治區(qū)衛(wèi)計委兩級檢查工程和臨床輸 血相關(guān)性檢測室間質(zhì)評,定期評價室內(nèi)室間質(zhì)控,發(fā)現(xiàn)問題及時解決,促進持續(xù) 改良本年度培訓方案:病理科室內(nèi)、室間質(zhì)控評價標準室1、有參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動資料.有口無口間2、參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動合格.啟口無口質(zhì)3、參加評價活動工程的目錄、清單.啟口無口控4、參加評價活動工程獲得通過.啟口無口5、有參加省級/國家級室間質(zhì)量評價的合格證實.有口無口室內(nèi)質(zhì)控1、有實驗染色必須設(shè)陽性對照.有口 無口2、有各種染色的操作規(guī)程,并及時更新.有匚 無口3、更換抗體后,需要有用陽性和陰性組織進行有效驗證的規(guī)定.有匚無口4、有相應(yīng)的文

3、字記錄和染色切片檔案.有口 無口5、熟悉各種抗體染色結(jié)果,陽性信號表達部位、以做到正確的結(jié)果判讀.后口 無口檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控評價標準一、實驗室質(zhì)量與平安治理重點工程：1、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成質(zhì)量與平安治理小組,組成人員結(jié)構(gòu)合理,可覆蓋各實驗室、有明確的責任.有口無口2、有質(zhì)量與平安治理方案并組織實施.有口無口3、建立質(zhì)量體系文件,包括質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等.是口 否口4、有質(zhì)量與平安監(jiān)控指標,并定期進行量化評估.是口 否口5、相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求.是口否口6、質(zhì)量體系完整,質(zhì)量與平安監(jiān)管指標覆蓋全面,能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程.是口 否口7、

4、有質(zhì)量與平安治理完整資料,表達持續(xù)改良成效.是口 否口8、實驗室與護理部、感控科共同制定完整的標準采集運輸指南,臨床相關(guān)人員可以方便獲取.是口 否口9、實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程、保存標本接收和拒收的記錄.有口 無口10、對標本全程跟蹤,檢驗結(jié)果回報時間 TAT明確可查.是口 否口11、標本處理和保存專人負責,標本廢棄有記錄,存儲標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控.后口 無口12、對臨床相關(guān)人員定期培訓.是口含口13、實驗室與護理部、感控科治理部門有監(jiān)管流程與記錄.后口 無口14、根據(jù)監(jiān)管情況,針對存在的問題落實整改舉措.是口含口15、標本采集、運送標準,標本合格率? 95%.是口 含口1

5、6、標本交接記錄完整,標本保存符合標準.是口含口17、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測工程及不問標本類型.是口含口18、保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果.是口含口19、制定實驗室內(nèi)質(zhì)控規(guī)那么.是口含口20、室內(nèi)質(zhì)控報告有負責人簽字.是口含口一、室內(nèi)室間質(zhì)控重點工程：1、臨床化學、免疫學、血液學和凝血實驗的質(zhì)量限制流程.后口 無口2、血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量限制流程.后口 無口3、細菌、分歧桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量限制流程.后口 無口4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量限制流程.后口 無口5、采用質(zhì)量限制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果.是口含口6、病毒鑒定的實驗室須保存相關(guān)記錄.是口 含口7、對未知

6、標準進行血清學監(jiān)測時,須同時進行滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控.是口 含口8、定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率.是口 含口9、1011121314151617181920212223有效處理失控,應(yīng)詳細分析失控原因,處理方法及評估臨床影響,提出預防舉措.是口 否口、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全,記錄完整,根據(jù)失控原因分析,持續(xù)改良檢驗質(zhì)量.是口 否口、參加省級室間質(zhì)量評價方案或水平驗證方案.是口 否口、室間質(zhì)評或水平驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測工程及不同標本類型.是口 否口、明確無法提供相應(yīng)評價方案的工程的目錄/清單.是口 否口、對無法提供相應(yīng)評價方案的工程,應(yīng)有代替評估方案.有口 無口、參加國家級室間質(zhì)量評

7、價方案或水平驗證方案.有口 無口、制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗工程標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程.是口 否口、使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定.是口 否口、對需要校準的檢驗儀器、檢驗工程和對臨床檢驗結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進行校準.是口 否口、有專人負責儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與治理.是口否口、有定期校準、維修維護記錄.是口否口、儀器設(shè)備標準操作合格率100%.是口否口、有規(guī)定對所有 POCT工程開展室內(nèi)質(zhì)控,并參加室間質(zhì)評.是口 否口、定期對POCT結(jié)果進行比擬,并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點之間比對,并明確比對的允許偏倚.是口 否口24、對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準和糾正

8、,有工作記錄.是口 否口25、POCT 工程比對100%.是口 否口26、建立實驗室信息治理系統(tǒng),與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng).是口 否口27、實驗室信息治理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程治理.是口否口28、提供自動取化驗單報告系統(tǒng).是口 否口29、標本使用條形碼治理.是口 否口30、實驗室數(shù)據(jù)至少保存 3年以上在線查詢資料.是口 否口1月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容檢查內(nèi)容：存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周1月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點2月

9、份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周2月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點3月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：3月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點4月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)

10、控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點5月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容檢查內(nèi)容：存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周5月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點6月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題

11、追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周6月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點上半年工作總結(jié):7月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：7月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點8月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查

12、內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點9月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容檢查內(nèi)容：存在問題：第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周9月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點10月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周10月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點11月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改良措施上月問題追蹤院級考核本月科室自查內(nèi)容第1