1、復印病歷委托書復印病歷委托書授權委托書XX醫院：本人XXX （身份證號碼xxxxxx） J xxxx年XX月XX S XXXX年XX月XX日在你院住院，現因xxxxxx需復印病歷及辦理相關事宜，本人因xxxxxx無法到你院直接辦理，特授權委托我的XXX （姓名XXX身份證號碼xxxxxx）全權負責辦理此事，如有虛假，木人承擔相應法律責任。特此授權委托。授權委托人：簽名及蓋章XXXX年XX月XX日第二篇復印病歷委托書病歷委托書復印病歷授權委托書委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號碼： 住址：受托人：性別年齡聯系電話：有效證件號碼：住址：與患者關 系：配偶子女父母其他近親屬同事朋友其他本人于本

2、人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽 字，被委托人的簽字視同木人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的 后果，由患者本人承擔。患者簽名：（手印）年月日受托人簽名：（手 卬）年月日篇二：復卬病歷委托書復印病歷委托書X X醫院：現全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我木人負責。委托人簽名: 委托人身份證號：代理人身份證號：年月日篇三：復卬病歷授權委托書授權委托書XX醫院：木人XXX （身份證號碼XXXXXX ）于XXXX年XX月XX日一XXXX年XX月XX R在你院住院，現因XXXXXX需復印病歷及辦理相關事宜，本人因XX

3、XXXX 無法到你院直接辦理，特授權委托我的XXX （姓名XXX身份證號碼 XXXXXX）全權負責辦理此事，如有虛假，木人承擔相應法律責任。特 此授權委托。復卬病歷委托書授權委托人：簽名及蓋章XXXX年XX月XX日篇四：病歷復卬授權委托書附件1復卬病歷授權委托書委托人姓名：身份證號碼：受委托人姓名與委托 人關系：身份證號碼：委托代辦事項權限：代理復卬自（年月日至年月日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。復卬用途：傷殘鑒定醫療保險報銷再治療司法用途其他：本項委托授權的有限期為：自簽署日至年月日。委托人簽署該授權書真 實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。委托人簽名：（簽字手 卬）受委托人簽名：

4、（簽字手印）年月日（附雙方身份證及關系證明復卬件）篇五：復卬病歷委托書復卬病歷 委托書XX醫院：現全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我木人負責。第三篇復 卬病歷委托書病案復卬授權委托書病案復卬授權委托書委托人姓名（患者本人簽名）：身份證號：受委托人姓名（代辦人簽 名）：身份證號：委托事項：代為到承德醫學院附屬醫院病案室復印本人于年月日（入 院時間）至年月日（出院時間），期間在科室住院治療的病案，用于 報銷。委托人姓名（患者本人簽名）：受委托人姓名（代辦人簽名）：年月日第四篇復卬病歷委托書醫院復卬病歷資料委托書請仔細閱讀木頁反面說明后填

5、寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批 手續。復卬病歷資料委托書榕江縣中醫院：現全權委托（系我的）前來貴院復卬本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。委托人簽名：委托人身份證號：代理人身份證號：年月日病歷復卬申請書榕江縣中醫院：患者，于年月日在你院科住院治療，住院號印內容如下（申請復印的 項目請在方框中打“ V）： 1、門（急）診病歷口2、入院記錄口3、體溫單口4、醫囑單口5、化驗 單（檢驗報告）口6、醫學影像檢查資料口7、特殊檢查（治療）同意書口8、 手術同意書口9、手術及麻醉記錄 10、病理報告、護理記錄口22、出院記錄申請人簽名：申請人身份證號：復印病歷委

6、托書年月日”科主任及管床醫師意見（住院期間由管位醫師簽署）醫務科：所需復卬資料己準備妥當，請予辦理病歷復印手續。復印病歷委托書科主任或床位醫師簽名：年月日醫務科審批意見同意復印上述病歷資料，請留存身份證復卬件及相關證明。審批人簽名：蓋章復卬病歷委托書年月日附：醫療機構病歷管理規定（XX版）部分條例第十七條醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料 的中請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者 其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病 歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并 對申

7、請材料的形式進行審核。（一）申請人為患者本人的，應當提供 其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其 代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料 和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患 者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定 繼承人關系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代 理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的 有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人 與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。第十九條醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的

8、 體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、 麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血 治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報 告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技 術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核 或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要 求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患 者部分或全部病歷：（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫 療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；（二）經辦人本人 有效身份證明；（三）經辦人木人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險 或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等 需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合 同復卬件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的, 應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的 法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第二十一條按照病歷書寫基木規范和中醫病歷書寫基本規范 要求，病歷尚未完成，中請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先 行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。 第二十二條醫療機構受理復制病歷資料中請后