1、急腹痛急腹癥腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷救治急性腹痛機(jī)制 腹壁腹膜痛 準(zhǔn)確定位，持續(xù)，無(wú)起伏 內(nèi)臟痛空腔：絞痛，陣發(fā)實(shí)質(zhì)：脹痛，持續(xù)，區(qū)域進(jìn)行性擴(kuò)大內(nèi)臟缺血：劇烈持續(xù)急性腹痛部位胚胎原腸三部分 前腸：胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺 上腹部 中腸：空腸、回腸、橫結(jié)腸 臍周 后腸：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上段 恥骨上 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射引起相應(yīng)脊髓階段傳出纖維沖動(dòng)，形成相應(yīng)部位皮膚感覺(jué)過(guò)敏及腹肌緊張。急腹痛的診斷 詢問(wèn)病史 詳細(xì)體檢 化驗(yàn)檢查詢問(wèn)病史 腹痛性質(zhì)程度 病程 既往 糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓 育齡女性問(wèn)女事詳細(xì)體檢視觸扣聽(tīng) 視 體位、形狀、呼吸運(yùn)動(dòng) 觸 疼痛、腹塊、肛門(mén)指診 扣 音調(diào)、濁音界 聽(tīng) 腸鳴音化

2、驗(yàn)檢查 血常規(guī) WBC N PLT 尿常規(guī) GLU、酮體、紅白細(xì)胞、尿量，妊娠試驗(yàn) 糞常規(guī) 外觀、潛血、白細(xì)胞、霉菌 X片、DSA B超 CT 增強(qiáng) CTA 腹腔穿刺、肛門(mén)指診 價(jià)廉物美快速腹部解剖 腹壁 消化系統(tǒng) 血管系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 生殖系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)腹壁任何腹壁穿透?jìng)瓌t上均開(kāi)腹探查劇烈運(yùn)動(dòng)可出現(xiàn)腹壁肌肉拉傷疼痛類似急腹癥疝器嵌頓帶狀皰疹神經(jīng)炎心肺疾患不可漏診消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 賁門(mén)粘膜撕裂 劇烈嘔吐后嘔血 食管胃底靜脈曲張出血 膈疝 同時(shí)出現(xiàn)胸腹痛 胃炎癥、穿孔、出血、幽門(mén)梗阻消化系統(tǒng) 十二指腸穿孔（外傷導(dǎo)致常被忽略）、出血、橫部腸系膜上動(dòng)脈壓迫 膽囊膽總管炎癥、梗阻、穿孔、出血

3、 肝臟破裂 胰腺炎、外傷 脾破裂 膿腫消化系統(tǒng) 空回腸梗阻、穿孔、出血、栓塞 回盲部炎癥穿孔、梗阻出血 結(jié)腸炎癥、梗阻、出血、穿孔、栓塞血管系統(tǒng) 腹主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈夾層 腸系膜血管栓塞、血管瘤、扭曲泌尿系統(tǒng) 結(jié)石、挫裂傷血腫、多囊腎 炎癥 尿潴留生殖系統(tǒng) 異位妊娠、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、炎癥、痛經(jīng) 睪丸扭轉(zhuǎn)、包皮嵌頓骨骼系統(tǒng) 胸腰椎骨折注意腹腔神經(jīng)叢損傷導(dǎo)致腹脹、梗阻 后腹膜血腫神經(jīng)系統(tǒng) 胃腸神經(jīng)官能癥 好發(fā)年輕人，疼痛十分劇烈，體檢和癥狀不符，解痙止痛效不佳，排除急腹癥后，暗示、鎮(zhèn)靜后明顯緩解腹痛 部位 性質(zhì) 程度 放射 惡心嘔吐 大小便 發(fā)熱腹痛部位 病變部位常為最先疼痛及疼痛最明顯部位

4、 放射性疼痛：如膽囊放射右側(cè)肩部，胰腺痛放射腰部 轉(zhuǎn)移性疼痛：闌尾炎 異位內(nèi)臟病變痛：肺炎、胸膜炎、心梗腹痛性質(zhì) 持續(xù)性：鈍脹痛多為炎癥，如單純性腸梗阻、胃擴(kuò)張，突發(fā)銳痛多為穿孔 陣發(fā)性：絞痛，空腔臟器梗阻、痙攣。陣發(fā)性絞痛牽涉整個(gè)整個(gè)腰背部應(yīng)懷疑全小腸扭轉(zhuǎn)可能 持續(xù)性陣發(fā)性加劇：炎癥+梗阻，如絞窄性腸梗阻，膽源性胰腺炎腹痛程度 程度劇烈 腸扭轉(zhuǎn)、粘連帶引起閉攀性腸梗阻、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、尿路結(jié)石、急性胰腺炎、消化道穿孔、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng) 主動(dòng)脈夾層特有高血壓伴腹腔內(nèi)撕裂樣疼痛。腹痛放射 肩部 右側(cè)膽囊結(jié)石，左側(cè)可能心梗 腰部 腸系膜扭轉(zhuǎn)，胰腺炎，后腹膜血腫 下腹 會(huì)陰部 腹痛伴惡心嘔吐 早期多為

5、反射性，晚期多為毒素作用于中樞所致。 早期突發(fā)劇烈嘔吐多為腹膜或腸系膜受到刺激所致。 持續(xù)性嘔吐量少考慮器官扭轉(zhuǎn)和發(fā)生絞窄可能。 伴陣發(fā)性絞痛為空腔臟器梗阻，結(jié)石，梗阻。 嘔吐物為暗褐色或紫黑色考慮壞死絞窄。腹痛時(shí)大小便 指診發(fā)現(xiàn)血粘液因想到絞梗。 老年人腹痛后出現(xiàn)暗色血便要考慮腸系膜血栓。 腹痛時(shí)小便發(fā)紅尿路感染、結(jié)石。腹痛伴發(fā)熱 老年人體溫可不高 兒童典型闌尾炎癥狀要考慮腸系膜淋巴結(jié)炎 腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱多為急腹癥急腹痛診斷不明處理 密切觀察、反復(fù)檢查、認(rèn)真分析、盡早明確 生命體征、重點(diǎn)臟器功能變化、消化道癥狀、腹部體征、新癥狀新體征、必要時(shí)重復(fù)輔助檢查。 一般處理：禁食、水電平衡、抗休克、抗

6、感染幾種急診科常見(jiàn)急腹癥 十二指腸穿孔 急性闌尾炎 宮外孕 腸梗阻 肝脾破裂 臟器扭轉(zhuǎn) 中毒、糖尿病酮癥酸中毒 腹腔動(dòng)脈栓塞十二指腸穿孔 疼痛：右上腹刀割樣、火燒感、 難以忍受劇痛減輕加重 消化液流到右下腹可與闌尾炎混淆 腹部木板狀 X片 鑒別：急性胰腺炎、闌尾穿孔 治療：手術(shù) 非手術(shù)：空腹、程度輕，內(nèi)科治療12天后癥狀明顯緩解。 外傷后上腹部持續(xù)性進(jìn)行性疼痛要警惕十二指腸穿孔。急性闌尾炎 腹痛早期上腹臍周伴惡心嘔吐。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛，糞石嵌頓疼痛劇烈 如發(fā)生門(mén)靜脈炎可出現(xiàn)黃疸、高熱、休克 鑒別：穿孔、婦科病、結(jié)石、腸系膜淋巴節(jié)炎、肺炎 治療：手術(shù)、不同意手術(shù)者告知后在抗菌治療結(jié)束癥狀不能立即

7、緩解強(qiáng)烈建議手術(shù)。腸梗阻 痛、吐、脹、閉 X片未見(jiàn)液平面不能排除腸梗阻 CT可明確是否存在扭轉(zhuǎn)及絞窄 明顯腹膜刺激征盡早手術(shù) 保守治療過(guò)程中密切觀察腹部體征變化。肝脾破裂 任何腹部及胸部外傷都要考慮到肝脾破裂 CT，B超，腹腔穿刺 若生命征穩(wěn)定6小時(shí)以上，腹膜刺激征不明顯CT檢查提示挫裂傷面積較小可考慮保守治療宮外孕 下腹痛、停經(jīng)、妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性、很快進(jìn)入循環(huán)障礙。 腹腔穿刺 B超確診 爭(zhēng)分奪秒輸血、手術(shù)臟器扭轉(zhuǎn) 常見(jiàn)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，腸系膜扭轉(zhuǎn) 發(fā)病前多有劇烈的體位改變 卵巢蒂扭轉(zhuǎn)B超可確診，腸系膜扭轉(zhuǎn)CTA可確診 一旦明確盡早手術(shù)中毒、糖尿病酮癥酸中毒腹腔動(dòng)脈栓塞 腹部體征輕、臨床癥狀重要考慮血管

8、病變。 常伴D二聚體升高。 老年人腹痛越來(lái)越常見(jiàn)，年輕人也不能掉以輕心。急腹痛診斷不明處理 非手術(shù)指征:癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)、起病超過(guò)72小時(shí)病情無(wú)惡化、腹膜刺激征不明顯，已局限化。 手術(shù)指征：懷疑出血不止、高度懷疑壞死、穿孔、嚴(yán)重腹膜炎、保守治療腹痛及腹膜刺激征仍進(jìn)一步加重。急腹痛診斷不明處理 密切觀察、反復(fù)檢查、認(rèn)真分析、盡早明確。 生命體征、重點(diǎn)臟器功能變化、消化道癥狀、腹部體征、新癥狀新體征、必要時(shí)重復(fù)輔助檢查。 一般處理：禁食、水電平衡、抗休克、抗感染。腹部創(chuàng)傷 腹部創(chuàng)傷病死率10%以上 休克、內(nèi)出血、嚴(yán)重腹膜炎、感染 病死率：傷后至確定手術(shù)時(shí)間有關(guān)腹部創(chuàng)傷初步評(píng)估 持續(xù)腹痛、惡心、嘔吐 嘔

9、血、便血、尿血 固定壓痛反跳痛、肌緊張十分警惕：上述癥狀伴休克當(dāng)時(shí)腹痛不明顯，逐漸加重成也腹痛，敗也腹痛腹部創(chuàng)傷臨床表現(xiàn) 腹痛：難以忍受，疼痛最早部位痛通常為臟器損傷部位 惡心、嘔吐：反射性 腹膜刺激征：?jiǎn)渭兤⑵屏殉?其他：移動(dòng)性濁音、腸鳴音異常、肝濁音界消失 腹腔穿刺：進(jìn)針緩慢，推吸結(jié)合，安全性高，快速，可反復(fù)腹部創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救 早期發(fā)現(xiàn)，禁食，包括藥品 腹部創(chuàng)口和腸脫出干凈敷料保護(hù)性包扎 若嵌頓應(yīng)擴(kuò)大創(chuàng)口 轉(zhuǎn)運(yùn)半屈曲狀減輕痛苦，制動(dòng) 生命體征維護(hù)，控制性液體復(fù)蘇 盡快送后方醫(yī)院檢查 制動(dòng) 腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷首先威脅生命的是出血 實(shí)質(zhì)性臟器肝、脾、腎破裂，大血管斷裂治療：損傷控制DC及控制性液體復(fù)蘇

10、 空腔臟器損傷 充分引流、避免污染，損傷控制 損傷控制手術(shù)：在充分復(fù)蘇的前提下，用最簡(jiǎn)捷的手術(shù)方式，最快的速度予損傷臟器的確定性治療。 腹部創(chuàng)傷是全身創(chuàng)傷一部分，需要整體觀念去觀察病情。 首先了解患者呼吸、循環(huán)情況，迅速了解有無(wú)致命損傷，然后再全面檢查。 “CRASH PLAN”指導(dǎo)檢查、避免遺漏重要傷情。 C=cardical（心臟） R=respiratory（呼吸） A=abdomen（腹部） S=spine（脊髓、脊柱） H=head （頭部） P=pelvis（骨盆） L=limb（四肢） A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）腹腔穿刺術(shù) 臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上

11、方lcm、偏左或右12cm，此處無(wú)重要器官，穿刺較安全。此處無(wú)重要臟器且容易愈合。 左下腹部穿刺點(diǎn) 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。 側(cè)臥位穿刺點(diǎn) 臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。總結(jié) 休克 腹膜刺激征 腹部膨脹 有無(wú)骨折 腹腔穿刺術(shù)+灌洗術(shù)（穿刺液常規(guī)） 術(shù)前準(zhǔn)備、抽血 導(dǎo)尿、尿常規(guī)、胃管 動(dòng)態(tài)觀察更重要 CT 抗休克、控制止血、預(yù)防感染 術(shù)前準(zhǔn)備急診剖腹探查術(shù) 留院觀察。當(dāng)我們因條件限制陷入迷茫時(shí)，請(qǐng)記住大病歷中體格檢查前兩行。 體溫： 脈

12、搏： 呼吸： 血壓： 神志所有的急救應(yīng)在保證呼吸循環(huán)框架內(nèi)進(jìn)行。詢問(wèn)病史 腹痛性質(zhì)程度 病程 既往 糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓 育齡女性問(wèn)女事詳細(xì)體檢視觸扣聽(tīng) 視 體位、形狀、呼吸運(yùn)動(dòng) 觸 疼痛、腹塊、肛門(mén)指診 扣 音調(diào)、濁音界 聽(tīng) 腸鳴音消化系統(tǒng) 十二指腸穿孔（外傷導(dǎo)致常被忽略）、出血、橫部腸系膜上動(dòng)脈壓迫 膽囊膽總管炎癥、梗阻、穿孔、出血 肝臟破裂 胰腺炎、外傷 脾破裂 膿腫泌尿系統(tǒng) 結(jié)石、挫裂傷血腫、多囊腎 炎癥 尿潴留腹痛程度 程度劇烈 腸扭轉(zhuǎn)、粘連帶引起閉攀性腸梗阻、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、尿路結(jié)石、急性胰腺炎、消化道穿孔、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng) 主動(dòng)脈夾層特有高血壓伴腹腔內(nèi)撕裂樣疼痛。急腹痛診斷不明處理 非手術(shù)指征:癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)、起病超過(guò)72小時(shí)