1、廣州市特種設(shè)備作業(yè)人員資格考試申請(qǐng)表考證 審證申請(qǐng)作業(yè)種類：申請(qǐng)作業(yè)項(xiàng)目：申請(qǐng)時(shí)刻:班級(jí)代碼：編號(hào):姓名性別男 女出生日期文化程度身份證號(hào)聯(lián)系電話工作單位組織機(jī)構(gòu)代碼通信地址郵政編碼審 證 時(shí) 填 寫(xiě)原資格證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)作業(yè)類別原發(fā)證日期有效期至持證期間是否存在嚴(yán)重違章行為是口否是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)資格許可：口是否是否委托培訓(xùn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)證：口是 口否聲明：本人對(duì)所填寫(xiě)的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。簽名： 身高血壓心臟相片辨色力體重裸視、矯正縣級(jí)以上視力醫(yī)院蓋章（騎縫章）左 右聽(tīng)力左 右四肢口健全不健全用人單位意見(jiàn)：情況屬實(shí)，同意報(bào)考。蓋章年 月日培訓(xùn)情況：已按考核大綱執(zhí)行培訓(xùn)。（培訓(xùn)單位蓋

2、章）年 月日考試機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：同意報(bào)考不同意報(bào)考簽章：年 月 日有口無(wú)精神病、癲癇、眩暈、 突發(fā)性昏厥及其它妨礙特種設(shè)備作業(yè) 的疾病和生理缺陷。結(jié)論：合格不合格醫(yī)師簽名：年月 日注：如有縣級(jí)以上醫(yī)院出具包含上述體檢內(nèi)容 的體檢報(bào)告，則可免填此體檢表。備注：注：1、請(qǐng)用鋼筆填寫(xiě)，復(fù)印、涂改表格不予受理：二、報(bào)名時(shí)預(yù)備近期小一寸免冠彩照4張：3、暫無(wú)聘用單位的，用人單位意見(jiàn)不用填寫(xiě)。4、用人單位應(yīng)當(dāng)明確申 請(qǐng)人驅(qū)體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目的需要，通過(guò)平安教育培訓(xùn)，有3個(gè)月以上申請(qǐng)項(xiàng)目的實(shí)習(xí)經(jīng)歷。特種設(shè)備作業(yè)人員健康條件一、電梯駕駛和維修保養(yǎng)人員:雙目矯正視力在以上，血壓正常、無(wú)癲癇、心臟病、色盲、突發(fā)性昏厥、神經(jīng)病等妨礙本作業(yè)的疾病及生理缺點(diǎn)。二、廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛駕駛?cè)藛T：身高1.5米以上（駕駛大型車(chē)輛的，1.6米以上）；雙目視力均以上（包括矯正視力）；無(wú)色盲、色弱；左右耳距音叉0.50 米能辨清聲音方向；心、肺、血壓正常；無(wú)癲癇、神經(jīng)病、突發(fā)性昏厥及其它妨礙駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛的病癥或生理缺點(diǎn)。三、起重機(jī)司機(jī)及司索人員：雙目視力均在以上（包括矯正視力），無(wú)色盲色弱、聽(tīng)覺(jué)障礙、高血壓、心臟病、癲癇病、眩暈癥和突發(fā)性暈厥及其它妨 礙本作業(yè)的疾病和生理缺點(diǎn)。四、起重機(jī)維修人員：雙目視力均在以上，無(wú)色盲色弱、聽(tīng)覺(jué)障礙、高血壓、心臟病、癲癇病、眩暈和突發(fā)性暈厥及畏高等妨礙高空作業(yè)的其 它疾