1、姓名單位單位電話工號編號填表日期類別：上崗前 (在崗期間()離崗時 ()職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制姓名 性別：身份證號碼： 婚姻狀況： 總工齡：接害工齡：職業(yè)病危害因素種類及名稱：危害因素種類名稱粉塵類矽塵（）煤塵（煤矽塵）（） 鑄造粉塵（）水泥塵（）陶瓷塵（）電 焊煙塵（）鋁塵（）其他粉塵（）化學(xué)物質(zhì)類氯氣（）二氧化硫（）氨（） 硫化氫（）氮氧化合物（）一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（）氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（） 硫酸二甲脂（）氫氧化鈉（）物理因素類高溫（）高氣壓（）低氣壓（）局部振動（）導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害因素甲醛、酚（）硫酸（）鹽酸（）硝酸（）氮

2、氧化物（）紫外線（）導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔 疾病的危害因素噪聲（）導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危害因素硫酸（）鹽酸（）硝酸（）氫氧化鈉（）乙醇（）甲醛（）生物因素其他職業(yè)病危害因素用人單位簽章年 月曰受檢人簽名 年 月曰、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施、既往病史 三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈：經(jīng)期四、 月經(jīng)史：（初潮停經(jīng)年齡） 周期五、 生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次六、 煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲ml/ 日、共年；七、其它八、癥狀項(xiàng)目年 月曰項(xiàng)目年 月曰1.頭痛35.氣短2

3、.頭（暈）昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳痰6.多夢40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易激動42 .心悸9.疲乏無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27. 口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙

4、痛63.動乍不靈活30.牙齒松動64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32. 口腔異味66.33. 口腔潰瘍67.34 .咽痛醫(yī)生簽名九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注般情 況一般狀況脈率次/分血壓mmH(g五官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動感覺異常三顫病理反射苴/、它十、化驗(yàn)及其它檢查目 項(xiàng)注 備血9OX 胞 田 纟 白% 性% 巴 淋% 核 單兒2Ogg兒9OX 板 小 血尿白 蛋 尿胞 細(xì) 紅胞 細(xì) 白型 管肝功能LT ALgAsBH查 檢 線 X rp 立口 胸圖 電 心腎 超 B圖 電 亠兇 nnn-氟 鎘 神 鉛 M:鉛 血M:鋅 血M:_7U/( 酶 酯 堿 膽 血 全肺功能% c V F% V E FVF/V %EFC1一、檢查結(jié)論主檢醫(yī)師（簽名）：體