1、心力衰竭的分類及其發病機制心力衰竭是心臟病治療的最后大戰場. Braunwald中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.中國心血管病報告2012我國心力衰竭現患不容樂觀北京北京301301醫院對醫院對1993-20071993-2007年因年因CHFCHF住院的住院的69496949例患者進行病例患者進行病因分析，依次為因分析，依次為CADCAD、高血壓、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。心臟瓣膜病和糖尿病。我國我國4242家不同醫院家不同醫院1071410714例心例心衰住院病例回顧性調查，主要衰住院病例回顧性調查，主要死亡原因為左心功能衰竭死亡原因

2、為左心功能衰竭59%59%，心律失常心律失常13%13%，猝死，猝死13%13%。中國中國35-7435-74歲的人群中，現患歲的人群中，現患有有400400萬萬患者患者慢性慢性心衰發病率為心衰發病率為0.9%0.9%CHFCHF患者住院患者住院30d30d死亡率死亡率5.4%5.4%中國成年人慢性心力衰竭患病率的年齡及性別分布Sample data were collected from 10 province in China.GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.Prevalence (%)男性 n=7,518P0.05女性 n=8

3、,000年齡 (Years)P50%HFrEFEF1個月失代償心衰：慢性穩定性失代償失代償突然發生心臟急性病變導致的心衰 無癥狀 癥狀性 心力衰竭分類及其死亡危險冠心病 高血壓 瓣膜病原發性心肌病Class IClass IIClass IVClass III既往心肌梗死糖尿病合并高血壓既往心衰住院史臨床穩定期 臨床上難治性、反復住院治療的心衰 死亡率 無癥狀輕度 中度 嚴重 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年NYHA心力衰竭發生發展四階段階段A有發展為心力衰竭高度危險因素的患者階段B有心臟結構變化的患者階段C目前或曾經有心力衰竭癥狀的患者階段D：難治性終末期心力衰竭患

4、者肯定LVEF、NYHA和心衰的4個階段 LVEFLVEF是心衰患者分類的重要指標，也于預后及治療反應相關，是心衰患者分類的重要指標，也于預后及治療反應相關，同樣同樣是是區別收縮性心衰和舒張性心衰主要標準之一區別收縮性心衰和舒張性心衰主要標準之一。 NYHANYHA分級同樣應用于幾乎所有心衰臨床試驗，是治療效果評估，分級同樣應用于幾乎所有心衰臨床試驗，是治療效果評估，疾病進展評估重要的指標疾病進展評估重要的指標 心衰的心衰的4 4個階段不同于紐約心功能分級，其體現了重在預防的概個階段不同于紐約心功能分級，其體現了重在預防的概念，預防階段念，預防階段B B進展至階段進展至階段C C，即防止出現心

5、衰的癥狀和體征，即防止出現心衰的癥狀和體征，尤為重要尤為重要心力衰竭的發病機制上世紀末提出心血管事件鏈的概念上世紀末提出心血管事件鏈的概念成為慢性心衰防治的新理念成為慢性心衰防治的新理念危險因素危險因素高血壓高血壓糖尿病糖尿病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重構左室重構心室擴張心室擴張終末期心臟終末期心臟病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心力衰竭事件鏈是一系列以病理生理為主線，將心力衰竭危險因子和臨床疾病連接而成的鏈條；高血壓、糖尿病等危險因素首先引起血管內皮損傷，動脈粥樣硬化、左室肥厚，繼而出現心肌梗死，左室重構，接著發生心室擴張，心力衰竭，最終導致終末期

6、心臟病甚至死亡。 Prof Victor Prof Victor DzauDzau USAUSA心衰發生發展心衰發生發展最基本機制心室重構最基本機制心室重構心心 肌肌 重重 構構 心肌重構是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化。其特征為：伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短；心肌細胞凋亡，心衰從代償走向失代償的轉折點；心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀 心衰的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發展，從而降低心

7、衰的死亡率和住院率中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性心力衰竭診斷和治療指南. 中華心血管病雜志. 2007;35(12):1076-95CADHypCMValvLVDRemodelingLow EFArrhythmiasDeathPump FailureCHFSymptomsNon CardiacFactorsProgression of hypertension and other early risk factors for heart failureKlapholz M Mayo Clin Proc. 2009;84:718-729生理性因素生理性因素: :運

8、動運動妊娠妊娠病理性因素：病理性因素：高血壓高血壓瓣膜病瓣膜病心肌梗死心肌梗死心肌病心肌病基因突變多態基因突變多態代謝異常代謝異常心肌重構心肌重構Pathophysiology of Heart Failure: Left Ventricular RemodelingLeft-ventricular remodeling is defined as a change in LV geometry, mass and volume that occurs over a period of time.Ventricular Remodeling after Infarction and in Di

9、astolic and Systolic Heart FailureJessup et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018Various stages in the growth of the myocardium and the myocardial response to chronic stress Louis MB, Deborah V. Cardiovascular Pathology, 2008,17(6),:349-374 Neurohormonal model of HFMcMurray J, Pfeffer MA.Circulation.

10、2002;105:2099-106.從心肌肥厚到心力衰竭的發生機制：從心肌肥厚到心力衰竭的發生機制： 心肌細胞功能異常：鈣穩態、收縮蛋白心肌細胞功能異常：鈣穩態、收縮蛋白、能量等能量等 心肌細胞數量減少：死亡等心肌細胞數量減少：死亡等 心肌微血管障礙心肌微血管障礙: : 血管新生等血管新生等 細胞外間質增加細胞外間質增加: : 纖維化等纖維化等 炎癥炎癥心肌肥厚和心力衰竭心肌肥厚和心力衰竭細胞死亡心肌損傷或心室負荷過重心肌功能障礙負荷增加組織灌注降低神經激素，細胞因子機械張力信號心肌細胞生長、重構凋亡基因表達改變毒性作用、缺血、能量耗竭壞死心室重塑、神經激素、細胞因子激活及基因表達相互作用致心

11、衰的機制假說慢性心力衰竭治療模式的歷史沿革慢性心力衰竭治療模式的歷史沿革 40-6040-60年代年代心腎模式心腎模式 強心、利尿強心、利尿 60-7060-70年代年代血流動力學血流動力學 強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管 受體激動劑受體激動劑 8080年代以后年代以后心室重構心室重構 阻滯神經體液因子和細胞因子的激活阻滯神經體液因子和細胞因子的激活 ACEI 受體阻滯劑受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 現在現在器械及輔助裝置器械及輔助裝置 ICD CRT/CRTD LVAD 其它其它 將來將來基因治療基因治療 ; ; 細胞植入細胞植入/ / 再生再生 ; ; 異種異種移移植？植？謝謝發病機制心力衰竭分類 依據左心室射血分數(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFREF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricuar ejection fraction，HFPEF)。 一般來說，HFREF指傳統概念上的收縮性心衰，而HFPEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況