1、急危重病人的病情觀察護理要點病情觀察觀察是一項系統工程，從癥狀到體征，從生理到精神、心理， 將病人作為一個整體進行 全面細致的觀察，并且貫穿于整個疾病過程的始終。因此，護士應熟悉病情觀察的內容，并 在護理工作中不斷努力培養自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。一、病情觀察的意義及護理人員應具備的條件 病情觀察， 即護理人員在工作中積極啟動視、 聽、 嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關 病人及其情境的信息的過程。 病情觀察必須是審慎且有意識的， 是一個連續性的過程， 并非 臨時或偶發的活動。通過觀察，及時發現病人的病情變化，并提供相應的治療和護理措施， 促進病人盡快康復。一位有技巧、有能力的

2、護理人員，必須隨時都在觀察，且能機警、 敏銳地以適當的方式 反應。 這就要求護士必須具備廣博的醫學知識、嚴謹的工作作風，一絲不茍、高度的責任心及訓練有素的觀察能力，做到“五勤” ，即：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。 通過有目的、有計劃認真細致的觀察，及時、 準確地掌握或預見病情變化， 為危重病人的搶 救贏得時間。二、病情觀察病情觀察是護理危重病人的前提。（一）一般情況1. 面容與表情：急性病容，病人表現為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛 苦等， 見于急性熱病的病人； 慢性病容， 病人表現為面色蒼白或灰暗、 面容憔悴、 精神萎靡、 雙目無神等，見于肺結核、惡性腫瘤等慢性消

3、耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應遲 鈍，我們稱它為“無欲貌” ；破傷風病人由于牙關緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面2. 飲食與營養。3. 姿勢與體位。4. 皮膚與黏膜。5. 休息與睡眠。6. 嘔吐。7. 排泄物。（二）生命體征1體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.OC，見于休克和極度衰竭的病人；持續高熱、超高熱、體溫持續不升均表示病情嚴重。2脈搏的變化：應注意觀察病人脈搏的頻率、節律、強弱的變化，如出現脈率低于60次/分或高于 140次分，以及間歇脈、脈搏短絀、細脈等，均表示病情有變化。3呼吸的變化：應注意觀察病人呼吸的頻率、節律、深淺度、音響等的變化。如出

4、現呼吸頻 率高于40次/分或低于8次/分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現。4.血壓的變化：應注意監測病人的收縮壓、 舒張壓、 脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病 人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續低于 70mmHg 或脈壓低于 20mmHg ，多見于休克病 人；如收縮壓持續高于 180mmHg 或舒張壓持續高于 100mmHg ，是重度高血壓的表示。（三）意識狀態 意識是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，是人對環境的知覺狀態。意識正常的病人，其反應精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對時間、地點、人物的判斷力及定向力 正常。意識障礙是指個體對外界環境的刺激缺乏正常反應的精神狀

5、態。根據其輕重程度可分 為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷，也可出現譫妄，這是一種以興奮性增高為主的高級神經 中樞的急性失調狀態。(四) 瞳孔1. 瞳孔的形狀及大小(1) 正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.55mm，圓形，兩側等大、等圓，邊緣整齊。( 2)異常瞳孔：判斷標準：瞳孔直徑小于 2mm 稱為瞳孔縮小；瞳孔直徑大于 5mm 為瞳孔 擴大。常見異常：雙側瞳孔縮小：常見于有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側 瞳孔擴大：常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；瞳孔不等大：雙側瞳孔大 小不一。2. 瞳孔對光反應 檢查方法：用拇指和示指把上下眼瞼分開，露出眼球，用聚光電筒直接照 射瞳孔

6、，以觀察瞳孔對光線的反應。 正常情況下， 雙側瞳孔經光線照射立即縮小， 移去光源 后又迅速復原，稱為對光反應靈敏。如瞳孔經光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化， 稱為對光反應消失，常見于深昏迷或危重病人。(五) 自理能力(六) 心理狀態(七) 治療后反應的觀察三、危重病員的支持性護理1 嚴密觀察病情變化， 做好搶救準備 護士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及 其它情況，隨時了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應與效果，及時、正確 地采取有效的救治措施。2 保持呼吸道通暢 清醒病人應鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷 病人常因咳嗽、 吞咽反射減弱或消失， 呼吸道分泌

7、物及唾液等積聚喉頭， 而引起呼吸困難甚 至窒息，故應使病人頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳 嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。3 確保安全 對譫妄、躁動不安、意識喪失的病人，應合理使用保護具，以防墜床或自 行拔管，確保病人安全。對牙關緊閉或抽搐的病人，可用牙墊或壓舌板(裹上數層紗布)放 于上、下臼齒之間，以防舌咬傷；同時，室內光線宜暗，工作人員動作宜輕，以避免外界刺 激而引起病人抽搐。4 加強臨床護理 (1) 眼睛護理：對眼瞼不能自行閉合者應注意眼睛護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結膜炎。 (2) 口腔護理：

8、每日做口腔護理2 3次，保持口腔衛生，增進食欲。對不能經口腔進食者，更應做好口腔護理，防止發生口腔炎 癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3) 皮膚護理：危重病人由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、 營養不良及應激等因素， 有發生皮膚完整性受損的危險。故應加強皮膚 護理，定時協助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮膚清潔干燥，保持床單平整，避免局部組織 長期受壓，預防發生壓瘡，做到“六勤一注意” ，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、 勤更換、勤整理，注意交接班。5 肢體被動鍛煉 病情平穩時，應盡早協助病人進行被動肢體運動，每天 2 3 次輪流 將病人的肢體進行伸屈、 內收、 外展、 內旋、 外旋

9、等活動， 并同時作按摩， 以促進血液循環， 增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關節僵直、靜脈血栓形成 和足下垂的發生。6 補充營養和水分 危重病人機體分解代謝增強，消耗大，對營養物質的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營養和水分，維持體液平衡，應設法增進病人飲食， 并協助自理缺陷的病人進食， 對不能進食者， 可采用鼻飼或完全胃腸外營養。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的病人，應注意補充足夠的水分。7 維持排泄功能 協助病人大小便，必要時給予人工通便及在無菌操作下行導尿術。留置 尿管者執行尿管護理常規。8 保持各類導管通暢 危重病人身上有時

10、會有多根引流管，應注意妥善固定、安全放置， 防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發揮其應有的作用。同時注意嚴格執行無菌操 作技術，防止逆行感染。9確保病人安全 對譫妄、躁動和意識障礙的病人，要注意安全，合理使用保護具， 防止 意外發生。牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內光 線宜暗， 工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準確執行醫囑，確保病人的 醫療安全。10 心理護理 危重病人常常會表現出各種各樣的心理問題，如突發的意外事件或急 性起 病的病人常表現為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常表現為消極、多 疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同

11、時，護理人員還須努力做好心理護理。(1) 態度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應精練、貼切、易于理解；舉止應沉著、 穩重；操作應嫻熟認真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。(2) 在進行任何操作前均應向病人做簡單清晰的解釋，取得配合。(3) 語言溝通障礙者，應注意病人的非語言行為，并與病人建立其它有效的溝通方式，鼓勵 病人表達其感受，保證與病人的有效溝通。(4) 多采取“治療性觸摸” ，以引起病人注意，傳遞關心、支持或接受的信息給病人，并能 幫助病人指明疼痛的部位，確認其身體的完整性和感覺存在。(5) 減少環境因素刺激，如病室光線宜柔和，夜間降低燈光亮度，使病人有晝夜差別感，防 止睡眠

12、剝奪；病室內應安靜，工作人員應做到“四輕” ，即說話、走路、操作、關門輕；在 操作檢查治療時，應注意保護病人隱私。四、判斷指標及意義 判斷危重病情的癥狀： 危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓 頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率 處理原則：先救命后治病確保病人的 ABC遵守危、重、輕的原則 危而不顯隨時觀察及時救治生命體征的監測意識喪失及清楚的程度瞳孔瞳孔散大及不等大 有無對光反射呼吸頻率、節律、幅度脈搏頻率、節律、強弱血壓平均壓、音調強弱 體溫：體溫過高：煩躁、譫望、幻覺、驚厥體溫過低：寒戰、心律失常( AVB 房室傳導阻滯、室顫) 降溫時

13、平穩、嚴防驟降密切觀察循環功能休克指數=心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常=1為輕度休克，失血 20 % 30%1 為休克1.5 為嚴重休克，失血 30% 50%2 為重度休克，失血 50%心肌耗氧=心率X收縮壓的積V 12000平均血壓：舒張壓 +1/3脈壓=60-100MMHG中心靜脈壓（VCP） 正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足大于右心功能不良，負荷過大呼吸功能監測肺泡通氣量：是指靜息狀態下單位時間內進入肺泡的新鮮空氣量肺泡通氣量和血流比比值大一一灌注不足（無效通氣）比值小一一通氣不足（無效灌注）氧飽和指數動脈血氣分析paO2 （動脈血氧分壓）為80

14、100mmHg。SpO2 （動脈血氧飽和度）正常值：90100%。paCO2 （動脈血二氧化碳分壓）正常值：3545mmHg，平均40mmHgpH （動脈血酸堿度）正常值：7.357.45，平均7.40呼吸衰竭低氧血癥一型：PAO2小于60MMHG高碳酸血癥二型： PACO2大于等于 60MMHG ;或伴有 PAO2小于60MMHG腦功能監測一一顱內壓臨床多用癥狀觀察法：腦膜刺激癥狀、頭痛、嘔吐、球結膜水腫、視N乳頭水腫等。過活動，使學生養成博覽群書的好 習慣。B比率分析法和比較分析法不能測算出各因素的影響程度。VC采用約當產量比例法，分配原材料費用與分配加工費用所用的完工率都是一致的。XC采

15、用直接分配法分配輔助生產費用時，應考慮各輔助生產車間之間相互提供產品或勞務的情況。錯C產品的實際生產成本包括廢品損失和停工損失。VC成本報表是對外報告的會計報表。XC成本分析的首要程序是發現問題、分析原因。XC成本會計的對象是指成本核算。XC成本計算的輔助方法一般應與基本方法結合使用而不單獨使用。VC成本計算方法中的最基本的方法是分步法。XD當車間生產多種產品時，“廢品損失”、“停工損失”的借方余額，月末均直接記入該產品的產品成本中。XD定額法是為了簡化成本計算而采用的一種成本計算方法。XF “廢品損失”賬戶月末沒有余額。VF廢品損失是指在生產過程中發現和入庫后發現的不可修復廢品的生產成本和可

16、修復廢品的修復費用。XF分步法的一個重要特點是各步驟之間要進行成本結轉。（V）G各月末在產品數量變化不大的產品，可不計算月末在產品成本。錯G工資費用就是成本項目。 （X ）G歸集在基本生產車間的制造費用最后均應分配計入產品成本中。對J計算計時工資費用，應以考勤記錄中的工作時間記錄為依據。（V）J簡化的分批法就是不計算在產品成本的分批法。（X ）J簡化分批法是不分批計算在產品成本的方法。對J加班加點工資既可能是直接計人費用，又可能是間接計人費用。VJ接生產工藝過程的特點，工業企業的生產可分為大量生產、成批生產和單件生產三種，XK可修復廢品是指技術上可以修復使用的廢品。錯K可修復廢品是指經過修理可

17、以使用，而不管修復費用在經濟上是否合算的廢品。XP品種法只適用于大量大批的單步驟生產的企業。XQ企業的制造費用一定要通過“制造費用”科目核算。XQ企業職工的醫藥費、醫務部門、職工浴室等部門職工的工資，均應通過應付工資”科目核算。XS生產車間耗用的材料，全部計入“直接材料”成本項目。XS適應生產特點和管理要求，采用適當的成本計算方法，是成本核算的基礎工作。（X ）W完工產品費用等于月初在產品費用加本月生產費用減月末在產品費用。對Y “預提費用”可能出現借方余額，其性質屬于資產，實際上是待攤費用。對Y引起資產和負債同時減少的支出是費用性支出。XY以應付票據去償付購買材料的費用，是成本性支出。X15-203 、通Y原材料分工序一次投入與原材料在每道工序陸