1、司法鑒定中心法醫臨床鑒定檢驗鑒定原始記錄式樣 司法鑒定中心 法醫臨床 鑒定 檢驗鑒定原始記錄式樣 鑒定文書卷宗目錄 序號 名 稱 頁碼 備注 1 輔助檢驗記錄單 2 人體損傷檢驗記錄 3 手功能檢驗記錄表 4 人體關節活動功能檢查記錄 5 神經系統檢驗記錄 6 討論記錄表 7 會診記錄 8 眼科常規檢驗記錄 9 聽證會程序 10 聽證會人員登記表 11 聽證會記錄 12 13 14 15 司法鑒定中心輔助檢驗記 錄單 20法臨鑒字第 1097 號 被鑒定人 性別 女 出生日期 影像學閱片記錄： 20年 11 月 12 日省立醫院 2 張 ct 平掃+三維重建片（片號 08727266）示：左側

2、第 6、7、8 前肋骨折，其中第 6、7 肋斷端分離移位，第 8 肋對位對線尚可；雙側胸腔少量積液。 20年 12 月 12 日縣人民醫院 ct 三維重建片（片號 2021240030）示：左側第 6-8 肋骨骨折，斷端見少量骨痂形成。 其他圖表記錄： 鑒定人： 日期：/ 備注： 人體損傷檢驗記錄 法臨鑒字第號 被鑒定人 性別 身份證號 檢查地點 在場人員 檢查時間 使用儀器 按照 sf/z jd0103003- - 2021 法醫臨床檢驗規范進行檢驗 一般情況： 神清，精神可，問答切題，查體合作。 ?？魄闆r： 胸廓雙側未及明顯凹陷、隆起畸形，呼吸平穩，胸廓擠壓征（-），左側胸部壓痛（-）。余

3、未見明顯異常。 鑒定人： 備注： 手功能檢驗記錄表 20 法臨鑒字第 號 被鑒定人 性別 出生日期 年 月 日 檢查地點 檢查時間 年 月 日 使用儀器 在場人員 檢驗依據 第一指 掌指關節屈曲（60） 指間關節屈曲（80） 備 注 左 右 第二指 掌指關節屈曲（90） 近側指間關節屈曲（100） 遠側指間關節屈曲（70） 備 注 左 右 第三指 掌指關節屈曲（90） 近側指間關節屈曲（100） 遠側指間關節屈曲（70） 備 注 左 右 第四指 掌指關節屈曲（90） 近側指間關節屈曲（100） 遠側指間關節屈曲（70） 備 注 左 右 第五指 掌指關節屈曲（90） 近側指間關節屈曲（100）

4、遠側指間關節屈曲（70） 備 注 左 右 計算結果： 檢查人： 人體關節活動功能檢查記錄 20法臨鑒字第 號 被鑒定人 性別 出生日期 年 月 日 檢查地點 檢查時間 年 月 日 使用儀器 在場人員 檢驗依據 頸部活動度 前屈（35-45） 腰部活動度 前屈（90） 腕關節活動度 檢查項 左 右 后伸（35-45） 后伸（30） 掌屈（50-60） 左側屈（45） 左側屈（20-30） 背伸（50-60） 右側屈（45） 右側屈（20-30） 橈偏（25-30） 左旋（60-80） 左旋（30） 尺偏（30-40） 右旋（60-80） 右旋（30） 肩關節活動度 檢查項 左 右 髖關節活動度

5、檢查項 左 右 前屈上舉（150-170） 伸展（10-15） 后伸（40-45） 前屈（130-140） 外展上舉（160-180） 外展（30-45） 內收（20-40） 內收（20-30） 水平位內旋（70-90） 內旋（40-50） 水平位外旋（60-80） 外旋（30-40） 貼臂位內旋（45-70） 貼臂位外旋（45-60） 肘關節活動度 檢查項 左 右 膝關節活動度 檢查項 左 右 踝關節活動度 檢查項 左 右 屈曲（135-150） 伸展-屈曲 0（120-150） 背屈（20-30） 伸展（0-10） 旋前（80-90） 跖屈（40-50） 旋后（80-90） 計算結果 備注

6、： 檢查人： 神經系統檢驗記錄 法臨鑒字第 號 被鑒定人 性別 出生日期 年 月 日 檢查地點 檢查時間 年 月 日 使用儀器 在場人員 檢驗依據 神經系統反射檢查記錄： 深反射 肱二頭肌反射 左 右 肱三頭肌反射 左 右 橈骨膜反射 左 右 膝腱反射 左 右 踝反射 左 右 髕陣攣 左 右 踝陣攣 左 右 霍夫曼氏征 左 右 淺反射 腹壁反射（上） 左 右 提睪反射 左 右 腹壁反射（中） 左 右 肛門反射 左 右 腹壁反射（下） 左 右 跖反射 左 右 病理反射 巴賓斯基氏征 左 右 戈登氏征 左 右 夏達克氏征 左 右 奧本漢姆氏征 左 右 備注： 檢查人： 復核人： 記錄人： 討論記錄

7、表 案件號 主辦人 討論日期 被鑒定人 性別 出生日期 參會人員 簽 名 討 論 內 容 結 果 備 注 記錄人： 日期： 會 診 記 錄 案件號 主持人 會診日期 被鑒定人 性別 出生年月 會診要求 參加人員 簽 名 會 診 意 見 備注 記錄人： 日期： 眼科常規檢驗記錄 20 法臨鑒字第 號 檢查地點 檢查時間 年 月 日 使用儀器 視力表 眼底鏡 手電筒 其他： 在場人員 檢查依據 項 目 右 左 視 力 裸眼 小孔 矯正 裸眼 小孔 矯正 眼 壓 正常 高 低 正常 高 低 眼 瞼 淚 器 淚道：通暢 不通暢 淚小管： 淚道：通暢 不通暢 淚小管： 結 膜 充血 無充血 愈合瘢痕 充

8、血 無充血 愈合瘢痕 鞏 膜 正常 正常 角 膜 透明 透明 虹 膜 紋理清 紋理清 瞳 孔 正常 散大 變形 閉鎖 正常 散大 變形 閉鎖 晶 狀 體 透明 混濁 人工晶體 透明 混濁 人工晶體 玻 璃 體 眼 位 正常 正常 眼 球 突 出 度 正常 突出 萎縮 正常 突出 萎縮 眼 眶 正常 骨折 正常 骨折 復 視 有 無 有 無 眼 底 視盤邊界： 顏色： 黃斑區： 視網膜： 視盤邊界： 顏色： 黃斑區： 視網膜： 備 注 檢查人： 聽證會程序 案件名稱或編號： 日 期： 年 月 日 地 點： 出席人員：鑒定組成員、雙方當事人或代理人，具體詳見聽證會人員登記表。 程 序： 一、 宣讀

9、法院委托書、委托事項。 問：雙方對法院的委托的事項是否聽清楚了？ 原告： 被告： 二、宣讀法院送檢的材料。 你們雙方有沒有新的補充材料，如有請提供給本鑒定中心，本鑒定中心將作為鑒定參考，但不作為鑒定的依據。如雙方認為提供的材料應作為鑒定依據，本鑒定中心將該材料轉交給法院，由法院組織雙方進行質證。 問：雙方聽清楚了沒有？ 原告： 被告： 三、宣布本次鑒定的組成人員. 本次鑒定由： 等 人組成。 雙方如果認為本次鑒定組成人員因可能影響客觀、公正鑒定，需要回避的，按照司法部司法鑒定程序通則規定，雙方有權力要求更換鑒定人。 問：你們要不要更換鑒定組成員？要換那些人。 原告： 被告： 四、聽證會結束后，雙方可以向本鑒定中心提供書面的陳述材料及雙方認為對己方觀點有利的醫學資料等，這些材料僅作為參考不作為鑒定依據。提供期為 天，自今日起到 截止，過期本鑒定中心將不再接收。 五、下面進入聽證