1、對患者出院指導與隨訪工作的管理制度與要求第一條 為了積極推行醫院倡導的院前、院中、院后的一體化醫療服 務模式，將醫療服務延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復和繼 續治療能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，醫院特制定出院 病人隨訪、預約制度。第二條 隨訪范圍：凡在我科住院后的患者均需進行出院后隨訪。第三條 職責：各病區負責對本病區出院后的患者進行出院隨訪。隨 訪責任人：實行主管醫生和住院醫院開展隨訪工作，以“誰主治、誰 負責”的原則。第四條 隨訪時間與頻次：原則上一般病人一周、慢性病人二周、腫 瘤病人三周。第五條 隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、家庭隨訪等。第六條 隨訪的內容包括：了解患者

2、出院后的治療效果、病情變化和 恢復情況、如何康復、何時回院復診等。隨訪后應做好登記。第七條 臨床醫生應認真完整書寫出院記錄， 并保證信息準確。復診 時間應根據病情和治療需要而定。第八條 隨訪時，隨訪醫院應仔細聽取患者或家屬意見， 誠懇接受批 評，采納合理化建議，做好隨訪記錄。第九條 隨訪中，對患者的詢問、意見，如不能當即答復，應告知相 關科室的電話號碼或幫助預約專家。第十節 隨訪后對患者再次提出的意見、要求、建議、投訴，及時逐 條整理綜合，與相關部門進行反饋，并有處理意見和處理結果。第十一條 當患者有無理言行時應盡量容忍，耐心說服，曉之以理、動之以情，不以惡眼相待，更不允許與患者發生爭執。對患

3、者出院指導與隨訪工作的管理制度與要求1、病人常規出院時經主管醫師于出院當日上午10:00 前下達臨 時醫囑，辦公室護士按規定注銷一切治療、護理，整理病歷，核 算住院各項處置治療項目后將出院證交出院處。2、 病人接到通知后到出院處結賬， 并將結賬單據交科護士長或辦公室護士，值班護士清點床單位物品無誤后，方可出院。3、 若病情不宜出院， 病人及家屬要求出院者， 醫務人員應進行勸阻；勸阻無效者，報科主任同意，由病人或家屬在病歷上簽署 “自動出院”并簽名，可按“自動出院”處理。4、應出院而不愿出院或不按時出院者，應做好解釋工作，動員病人按時離院。 5 、對出院病人護士要做好出院指導，征詢病人需求，必要

4、時請 病人留下電話或地址，以便定期隨訪。附：出院流程：1、主管醫師提前一天開出院醫囑；并填寫出院診斷證明書；開出院帶藥處方。2、主班護士通知臨床班護士。3、 臨床班護士將出院帶藥醫囑錄入后， 由主班護士到藥房取藥， 待患者出示出院證后與患者或家屬一起清點無誤， 將藥交給患者 或家屬并在領藥單上簽字。4、患者結清住院賬目后，將出院證交給主班護士，以示將住院 賬目結清。5、 由醫生將長期醫囑停止在出院當日上午8am， 護士核對并簽字或蓋章，給護士將醫囑內容錄入，護士停止各種治療。6、責任護士到患者床前做出院指導， 講解辦理出院手續的程序。7、患者出示出院證后，護士將出院診斷證明書、出院帶藥交給 患

5、者或家屬并簽字。8、患者離開病房后，臨床護士做好床單位的終末消毒處理。 9 、主班護士在體溫單上注明出院時間，將病歷整理好放于出院 病歷抽屜中，撤下一覽表患者名卡。10、按要求填寫交班報告及日報統計表。出院指導：首先祝賀您病情穩定出院。 感謝您在住院期間對我們工作的支持和理解，希望您提出寶貴意見以協助我們改進工作。 您的出院診斷為類風濕關節炎 /強制性脊柱炎/ 系統性紅斑狼瘡/ 肌炎 /皮肌炎 / 干燥綜合癥病，可遷延多年，急性發作與緩解交替 出現，它是一種自身免疫性疾病。此種疾病目前有大部分結局良好，僅有少部分遺留關節畸形、關節腫脹、關節疼痛、腰背痛、 夜間腰背痛 / 皮損紅斑 / 肌肉疼痛

6、 / 口干、眼干，在治療護理下控 制病情發展，使其趨于穩定。但在各種誘因作用下仍可復發；如治療護理得當， 大多數病人能正常生活。 現將有關保健知識做一 介紹。1、保持心情舒暢及樂觀情緒，對慢性疾病的治療樹立信心，積極配合，堅持各種治療，避免情緒波動及各種精神刺激。2、保持規律的生活方式，病人要有充分休息和睡眠時間；同時注意勞逸結合，休息時維持正常關節功能位置，以防發生關節的 變形；熱水浴、熱敷可減輕關節疼痛。活動要以患者能承受為限度。堅持日常生活盡可能自理，經常進行關節功能鍛煉，以保持關節原有的活動度及恢復體力，防止肌肉萎縮。3、應注意非甾體類抗炎藥物，激素類， 免疫抑制劑類的副作用。4、遵醫

7、囑服藥，不要擅自減量、停藥、加藥。5、預防感冒及各種感染。6、飲食上應注意，本病為慢性疾病，故應補充高蛋白、高維生素及 營養豐富的食物。7、出院后定期門診復查，隨時了解病情變化情況。隨訪制度1 建立出院病人住院信息登記電子檔案，內容應包括：姓名、年齡、單位、住址、聯系電話，門診診斷、住院治療結果、出院診 斷和隨訪情況等內容， 填寫人由病人本次住院期間的主管醫師負 責填寫。2 、 所有出院后需院外繼續治療、 康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。3、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯系等，隨訪的內容包括： 了解病人出院后的治療效果、 病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時

8、回院復診、病情變化 后的處置意見等專業技術性指導、 開展患者教育的相關內容告知 和宣講。4、隨診時間應根據病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院24周內應隨訪一次，此后 至少三個月隨訪一次。5、 負責隨訪的醫務人員由相關科室的科主任、 護士長和病人住 院期間的主管醫師負責。第一責任人為主管醫師，隨訪情況由主管醫師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。 并根據隨 訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。6、科主任應對住院醫師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一 次。對沒有按要求進行隨訪的醫務人員應進行

9、督促。7、科主任應對本科的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導， 并將檢查情況向業務院長匯報及全院通報對患者出院指導與隨訪工作的管理制度與要求1、護士提前告知患者出院時間，做好出院準備2、醫生開出院醫囑后，值班護士根據醫囑注銷一切治療卡，結清帳目，整理病歷3、患者及家屬辦理結帳手續4、責任護士為患者做好出院健康指導5、出院前征求患者意見或建議6、患者離開病房時，護士要熱情送出病房7、做好終末消毒出院病人隨訪制度為了積極推行醫院倡導的院前、院中、院后的一體化醫療服務模式， 將醫療護理優質服務延伸至院后和家庭， 使住院病人的院外康復和繼續治療能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，醫院特制定出院

10、病人隨訪制度。1、各科均要建立出院病人住院信息登記檔案，內容應包括：姓名、年齡、單位、住址、聯系電話，門診診斷、住院治療效果、出院診斷和隨訪情況等內容， 填寫人由病人本次住院期間的主管醫師 （責任護士）負責填寫。2、所有出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。3、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯系等，隨訪的內容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業技術性指導。4、 隨診時間應根據病人病情和治療需要而定， 治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪， 一般需長期治療的慢

11、性病人或疾病恢復慢的病人出院 24 周內應隨訪一次， 此后至少三個月隨訪一次。5、負責隨訪的醫務人員由相關科室的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫師、責任護士負責。第一責任人為主管醫師，隨訪情況由主管醫師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。 并根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。6、 科主任應對住院醫師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫務人員應進行督促。7、醫務科、護理部應對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導，并將檢查情況向業務院長匯報及全院通報。8、各臨床科室出院病人信息登記存檔率要求達100%。急、危、疑難病人、 慢性病病人、 需定期復診的病人及病情恢復較慢的病人隨訪率要求達到100%。病人隨訪工作流程：我院由質控科隨訪組開展重點病種病人的隨訪工作，根據醫院臨床工作情況不斷增加和變動隨訪病種。第一步：病人住院，手術后至出院前，病區經治醫生電話通知隨訪組隨訪員，隨訪員入病區對病人訪視，并登記和確認病人聯系方式、告知病人隨訪組聯