1、宜昌市醫療機構門診日志登記簿就診日期*姓名*性別*年齡*職業*患者詳細現住址*身份證號碼/ 聯系方式發病日期*診斷（病名）*初診*復診*處理備注備注：帶“ *”號項目為必填項目。備注內填入內容：凡檢查、報卡情況請填入備注欄內。宜昌市醫療衛生機構檢驗部門（影像部門）登記報告簿送檢科室（開 單科室）*姓名*性 別年 齡*檢驗日 期*檢驗方法*檢驗2果*與傳染病診斷有關的結果反饋（醫生簽 字或電話記錄）*備注備注：帶“ *”號項目為必填項目。宜昌市醫療機構入出院登記簿住院號姓名*性別*年齡*職業*患者詳細現住址*身份證號碼/ 聯系方式入院日期*入院診斷*出院日期*出院診斷*轉歸情況*備注備注：帶“

2、*”號項目為必填項目。宜昌市醫療衛生機構傳染病登記報告簿門診 住院號初診 病名確診 病名姓名家長 姓名性 別年 齡職 業現住詳細地址身份證號/ 聯系方式發病 日期診斷 日期死亡 日期填卡醫 生填卡 時間收卡 時間卡片報告 日期轉歸 情況轉歸 日期備注* 卡片報告日期為網絡直報日期傳染病疫情報告記錄本報告時間： 年 月 日報告單位報告人聯系電話疫情名稱發病人數發病時間死亡人數具體地點內容摘要處理意見以及情 況：各級醫療機構工作自查用表單位名稱宜昌市縣/區 鄉鎮 醫院/衛生院單位級別：市州級 縣區級 鄉鎮級檢查內容檢查項目檢查范圍滿 務評分原則得 分縣級及 以上多 鎮1.院內傳染病 報告管理（30

3、 分）1.1門診日志項目：就診日期口、姓名、性別口、年齡、職業、現住址口、病名（診斷）口、發病日期口、初診和復診口；出入院登記薄項目： 姓名、性別口、年齡口、職業、現住址、入院日期口、入院診斷口、出院日期口、 出院診斷口、轉歸情況口 （如果有， 請選擇）VV6分門診日志、出入院登記薄項目設置規范：3分；門診日志、出入院登記薄填寫使用規范：3分1.2檢驗部門登記項目：送檢科室口、病人姓名口、檢驗結果口、檢驗日期口；與傳染病診 斷有關的異常檢驗結果的反饋機制（以反饋記錄或醫生簽字為準）：無有V3分登記規范：1分；對異常結果按照要求進行反饋：2分1.3影像部門登記項目：開單科室口、病人姓名口、檢查結

4、果口、檢查日期口；與傳染病診 斷有關的異常檢驗結果的反饋機制（以反饋記錄或醫生簽字為準）：無有V3分登記規范：1分；對異常結果按照要求進行反饋：2分1.4設專門的部門及專人負責本院傳染病報告數據的常規分析：否是，如是是否將分析結果及時在院內通報；否是，是否制定醫院對可能的傳染病暴發事件、聚集性癥候群等異常情況的處理機制與流程：否是VV8分無疫情分析：0分；專人負責本院傳染病常規分析：2分；分析結果院內及時通報：3分；針對異常情 況的處理機制與流程：3分1.5建立醫院內傳染病報告管理自查機制：否是；如是，分管院長或臨床科室主任參與自查：否 是；是否有獎懲：否 是；針對發現的問題是否提出針對性處理

5、及整改 措施：否是VV8分無自查：0分；有自查機制：2分；分管院長或 臨床科室主任參與自查：3分；有獎懲：2分；有 整改措施：1分1.6專用計算機：無 有；殺毒軟件：無 有；寬帶上網：無 有；疫情專用 電話：無有VV2分專用網絡直報計算機：1分；專用疫情電話：1分2.院內新進入 員、全員傳染病 報告管理培訓（20 分）2.1培訓通知：無 有；參加培訓人員簽到表：無 有；培訓課件：無 有； 培訓總結：無有VV5分無：0分；有培訓人員簽到表：2分；有培訓課 件：2分；有培訓總結：1分2.2培訓內容包括：傳染病防治法傳染病報告信息管理規范衛生部近年下發的部分傳染病診斷防治相關文件 網絡直報系統數據統

6、計規則（可多選）VV10分傳染病防治法：2分傳染病報告信息管理規范：5分傳染病診斷防治相關文件：2分網絡直報系統數 據統計規則：1分。2.3培訓測試成績：無 有VV5分無：0分；有：滿分3 .傳染病報告 質量（50分）查閱本年度內、兒、感染等科的門診日志、出入院登記（查看相應住院病案，查出數15例（門診10例，住院5例），不足則查閱全部登記；鄉鎮衛生院查5例即可。復印10份紙質傳染病病報告卡，從抽查的15例傳染病中查找，不足則另行補充。鄉鎮衛生院復印5份。3.1報告率：查出傳染病【】例，網絡直報【】例，報告率 1;其中門診：查出傳染病【】例，網絡直報【】例，住院部：查出傳染病【】例，網絡直報【

7、】例VV10分實際率X滿分3.1及時報告率：查出傳染病【】例，網絡直報【 】例，及時報告【 】例，及時報告率【】1;其中門診：查出傳染病【】例，網絡直報【】例，及時報告【】例；住院部：查出傳染病【】例，進行網絡直報【】例，及時報告【】例。VV10分實際率X滿分3.3紙質報告卡填寫完整率【1VV10分實際率x滿分3.4紙質報告卡填寫準確率【1VV10分實際率x滿分3.5醫生填寫報告卡片與網上錄入卡片內容一致情況：一致數【】例，一致率【1;不一致信息主要為【】VV10分實際率x滿分自查成員檢查時間附表1-4法定傳染病報告質量檢查登記表單位名稱：宜昌市縣/區鄉鎮醫院/衛生院序號科室 類型(1)患者 姓名(2)性 別 年 齡 (4)職 業 疾病 名稱(6)病例 分類(7)發病日期(8)診斷日期(9)是否 錄入 (10)是否 及時 錄入 (11)報告卡填 寫是否完 整(12)報告卡填 寫是否準 確(13)報告卡信 息與網絡 報告信息 是否一致(14)備注(15)123456789101112131415161