1、醫患關系與法律提綱醫患關系與法律責任陳玉川教授改革開放 30 多年來，我國經濟快速發展，社會和諧穩定，人民 安居樂業， 但由于醫療體制改革相對滯后， 導致醫療服務模式與醫療 需求之間嚴重不協調， 醫療糾紛急劇增加。 不少醫患糾紛演變成惡性 事件，導致醫生被打傷、致殘甚至被殺害。因此，了解醫患關系的現 狀，探討醫患糾紛的防范 ,提高法律意識與責任十分必要。一 醫患關系（一）醫患的概念； 定義：醫患關系是醫務人員與病人在醫療過程中產生的特定人際 關系。醫患關系： 廣義上講， 既包括患者通過交費就診的法律行為而產 生的其與醫院之間的權利義務關系， 也包括我國行政法中強制醫療情 況下的醫患關系。 前者

2、占醫患關系中的絕大多數， 后者僅針對特殊人 群（比如計劃免疫、吸毒人群、艾滋病、性病人群等 ）.）。（二）醫患關系的基本內容： 醫患關系有其復雜的社會因素。包括政府投入、體制、機制上的 問題，管理監督、 思想觀念方面的問題等。醫患關系依據與診療實施 有無關系，可分為技術關系和非技術關系兩部分。1 技術關系：指在醫療過程中，醫生與患者所建立的行為關系。2 非技術關系：指醫療過程中醫生與患者因社會的、心理的、倫 理的、經濟等方面形成的關系。（三）醫患關系的現狀；總的來說， 醫患關系基本是健康的。 我國人口占世界的 22%，但 醫療衛生資源僅占世界的 2%。800多萬醫務人員承擔 63 億人次診療

3、工作，維護廣大人民的健康，不能抹殺醫務人員的辛勤勞動；改革開放以來， 醫療衛生事業有了突飛猛進的發展， 成為世界上 最為寵大的服務系統； 據報道 2009年全國增加門診數為 7000萬人次， 住院 1000 萬人次，相當澳大利亞全國醫療總量；醫患關系緊張、 醫療糾紛增加， 是當前醫療服務中一個十分突出 的問題。醫患之間缺乏信任和理解，醫患關系緊張的現狀不容樂觀。 根據衛生部統計， 2010 年全國醫鬧事件共發生 17243 起，比五年前 多了近 7000 起 .3月 23日哈醫大醫院兇手的殘忍造成醫生一死三傷； 4月 13 日 北京市又連續發生兩起傷害醫生的案件， 事發北大人民醫院和北京航 天

4、總醫院，引發社會關注。在此背景下，衛生部、公安部在日前就聯 合發出了關于維護醫療機構秩序的通告 。醫療事件發生已是目前 社會關注的熱點 。近年來，“茶水事件”、“肛門事件”、“八毛門”、 “王貝整容死亡”等等，已成為社會的焦點。陳竺在 2010 年全國衛生工作會議上說，中國衛生事業長期滯后 于經濟社會發展，是社會發展領域中的“短腿” ，不能適應人民日益 增長的健康需要； 醫療質量和安全問題比較突出， 服務方式和態度距 離群眾要求有較大差距，醫患關系存在局部不和諧的嚴重問題。二 醫患關系緊張的成因（一）醫療資源配置嚴重不均衡， 個人承擔醫療費用比重過大； “看病難”、“看病貴”即加重了患者的經濟

5、負擔，放大了患者的 焦慮感、無助感， 同時也惡化了醫務人員的執業環境，加重了他們負 擔和心理壓力， 因此加深了醫患雙方的對立情緒， 使醫患雙方都難以 向對方釋放善于、建立信任。（二）醫療機構和衛生行政部門沒有形成完善有效的醫療糾紛 調處機制；以及具有公信力的醫療事故處理機制， 導致醫患矛盾發生后， 患 者反映情況往往遭受冷遇，投訴渠道嚴重不暢，由此激化矛盾，造成 事端。（三）醫患關系“人機化” ：醫患之間的交流、溝通來往日益 減少;醫學高新技術已廣泛應用于臨床診治，使診斷、治療、護理 方式發生了較大變化，特別在大醫院自動化、信息化、遙控化的診治 手段被采用，醫生通過機器、儀器、設備等高技術服務

6、設施獲得患者 的生理指標、生化指標等數據，并且具有敏感度高、精確、迅速等特 點，為診治提供重要依據； 這種以機代人的趨向，淡化了醫患之間的 思想交流，加重了醫生對高技術設施的依賴，忽視了患者社會、心理 因素對疾病的影響。（四）不規范的醫療行為和不責任的醫療態度，造成不良的后果； 對就診患者診斷草率、治療馬虎，醫療文件書寫不規范，造成對 患者不負責任的印象。更有甚者，一些醫務人員無視道德和法律，接 受“紅包”、藥品回扣等，通過不正當手段牟取經濟利益，在群眾中造 成惡劣影響，嚴重敗壞了醫務工作者的醫德醫風。四 和諧醫患關系的構建有些學者認為， 影響醫患關系根源因素：政府責任、醫院經營性 質存在、醫

7、療體制、社會保障、醫療作風等待。（一）政府增加衛生經費投入：原衛生部黨組書記高強稱， 政府投入嚴重不足、 醫院靠創收維持 運行和發展，是造成醫患關系緊張的重要原因。為了改善醫患關系， 國家和各級政府進一步完善財政補償機制， 物質基礎保障， 以支持醫 療機構持續健康的發展。（二）深化醫藥體制改革：體制機制的不合理， 造成了醫療機構公益性淡化和醫患雙方在經 濟利益上的對立， 成為影響醫患關系的根本原因； 當前醫藥衛生體制 機制不適應群眾需求， “看病難、看病貴 ”問題突出。衛生資源分布不 均衡，過度集中在大城市和大醫院，社區衛生資源不足、人才短缺、 服務能力不強； 醫療機構全行業監管缺乏有效機制，

8、 條塊分割和部門 所有阻礙了監管措施的落實。 醫療體制改革要握好公平性和公益性這 兩個重要的環節，這是改善了醫患關系關鍵。（三）完善衛生法律、法規，加強醫療市場監管，創建良好社 會環境 ；在醫療活動中，醫生行醫和患者就醫都受到法律、法規的保護 和制約， 把醫患關系納入規范化、 法制化軌道運用法律手段調節醫患 關系，解決其沖突性問題是十分必要的；同時，加強醫療準入、藥品 和醫療器械生產管理，確保醫療市場健康和安全。（四）強化醫院管理服務，引導醫患關系最終走向和諧、走向雙 贏；完善醫療機制， 加強醫德醫風的建設， 規范醫院醫療過程中的診 斷、治療；提高醫務人員的人文素質，尊重患者的權利，尊重生命的

9、 尊嚴，給患者更多的親情關懷，避免不必要的沖突。五 法律事務與責任 調整規范醫患關系的法律法規，司法常用的有侵權責任法 、 醫療事故處理條例 、人身損害賠償司法解釋 、 民法通則及解 釋、 醫療損害解釋 、醫師法 、診療規程 等。涉及合同侵權、醫 療損害鑒定和人身傷害賠償等。 侵權責任法已于 2010 年 7 月 1 日起施行，其對于醫療損害責任的規定， 大大顛覆了以往的醫患關系， 改變了醫方和患方之間的原有傳統地位。（一）知情權、同意權； 在醫療活動中所發生的醫患關系 ,醫生總是處于主動地位 ,雖然患 者有醫療選擇權 ,但其作出選擇前必須通過與醫生進行溝通獲得足夠 的知情后才能完成。醫療行為

10、是一把 “雙刃劍 ”為,患者解除痛苦的同時 也給其帶來一定的傷害 ,甚至有的時候造成的傷害是不可估的。正是 由于醫療行為的特殊性 ,醫生在做出醫療行為之前需要將必要的診療 信息告知患者 ,避免產生不必要的糾紛。侵權責任法 明確規定， 醫務人員在診療活動中應當向患者說 明病情和醫療措施，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，應當及 時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意。 不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 這些規定， 要求醫院對患者必須盡到告知義務， 醫院如果沒有盡到這 些義務，將會承擔損害賠償責任。 這就要求醫院建立一整套規范的診 療流程，減少診療

11、過程中的隨意性。但如果是搶救生命垂危的患者， 不能取得患者或其近親屬同意的， 經醫院負責人批準， 也可以立即實 施相應的醫療措施， 不必拘泥于前述的告知義務， 這在某種程度上也 賦予了醫院“緊急救治權” 。（二）舉證責任； 從賠償法律關系講，各種侵權案件中致害人的舉證責任是不同 的。依據最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定 ，對醫療機 構在主觀上的過錯及因果關系問題，實行舉證倒置。為此，對廣大醫 療機構和醫務人員而言， 一旦發生醫療糾紛， 也應積極申請醫療鑒定， 及時收集證據，努力避免因收集證據不及時而承擔無謂的賠償責任。，侵權責任法適用的是“誰主張，誰舉證”原則，即由患者 就醫療機構及其醫

12、務人員的過錯承擔舉證責任， 但考慮到患者的弱勢 地位，又規定了醫院在三種特定條件下的過錯推定責任， 適當減輕了 患者的舉證責任。醫院在三種特定條件下的過錯推定責任。由前所述，既然醫患雙方地位不平等，為了保護患者權益，法律 必然要對患者作出某些特殊保護， 侵權責任法對此規定了醫院在 三種特定條件下的過錯推定責任，即只要患者證明醫院存在以下行 為，就推定醫院有過錯，承擔賠償責任。1違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定。 醫院只要被證明存在違反上述規定的行為，即就被推定為有過 錯，要承擔賠償責任，不論其違反上述規定的情節是否嚴重，程度到 底有多深，這對醫院而言是個不小的責任；2隱匿或者

13、拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。醫院只要有隱匿或拒絕提供有關病歷資料的行為， 就會被推定為 有過錯，承擔賠償責任，而不問其隱匿或拒絕提供的原因是什么，因 此，對于醫院來說，建立健全的病歷資料存檔保管制度首位重要。如 果因存檔保管制度不全， 導致病人病歷資料遺失、 不全或者難以尋找， 那醫院很有可能成為“冤大頭” ，承擔最終的醫療損害賠償責任。3偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫院存在上述行為的， 也將會直接被推定為有過錯， 承擔賠償責 任。因此，對于醫院而言，一旦發生醫療事故，應冷靜分析，看事故 和醫療行為究竟是否有關聯， 關聯有多大， 切不可報僥幸心理篡改甚 至銷毀病歷， 否則，很有可能小過錯變成

14、大過錯， 小責任變成大責任。（三）醫療損害與醫療責任； 醫療事故的主要特征是損害的發生必須全部由醫方行為造成， 其必須為此承擔全部責任時， 才能認定為醫療事故。 醫務人員的過失 行為起非決定性作用時，不屬于醫療事故。司法實踐中，絕大部分醫 療損害行為的產生往往是由醫患雙方諸多因素共同產生的， 醫院對自 身過失但并非醫療事故的損害行為應否擔責， 相關的法律規定有相悖 之處。醫療事故處理條例規定； “不屬于醫療事故的，醫療機構不 承擔賠償責任”。但該規定與我國民法中侵權責任原則相悖。 民法通 則規定，“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他 人的財產、人身的，應當承擔民事責任。 ”也就是

15、說，盡管醫院的醫 療行為不構成醫療事故， 但由于其在技術處理上存在一定的缺陷， 也 即存在過錯，根據民法通則的有關規定，其應當承擔賠償責任。司法實踐中，是否構成醫療事故不是認定醫療過失損害賠償的必 備條件，只要醫療機構在醫療活動中確實存在民事過錯， 符合民事侵 權的構成要件，就應該承擔相應的民事責任。在某些案例中，即使存 在不能完全避免的并發癥， 也不能作為醫療機構絕對免責的是由。 在 判斷醫方是否應對并發癥的發生承擔責任時， 還應看其是否對并發癥 的發生盡到了注意的義務。（四）、醫生的合理診療義務。 如果醫生在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義 務，造成患者損害的，醫院應承擔賠償責

16、任。但這個規定存在明顯不 完善之處，何謂“當時的醫療水平” ，由誰來判斷是否與當時的醫療 水平相符合，都沒有規定。因此，如果沒有相應的司法解釋和配套細 則予以明確， 這個規定在實踐中很難真正發揮作用， 而且很有可能成 為矛盾雙方的爭議點。 目前，一般組成醫學專家討論提出具體案例的綜合意見（五）、醫院對醫藥用品等缺陷造成患者損害的連帶賠償責任。 因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格血液造成 患者損害的， 患者既可以向生產者和提供機構請求賠償， 也可以向醫 院請求賠償。 這條規定增加了醫院在采購醫藥用品時的注意義務， 因 為作為患者來講， 其對于醫療知識和醫藥用品信息的獲知程度， 與醫

17、 院相比完全處于不對稱地位，最終只能依靠醫院作出判斷，因此，醫 院應負有更多注意義務。（六）、醫院及其醫生不得實施不必要檢查的義務。侵權責任法 明確規定， 醫療機構及其醫務人員不得違反診療 規范實施不必要的檢查。 這是針對醫療機構廣泛存在的過度檢查現象 作的特別規定。過度檢查變相侵犯了患者權益， 加重了患者醫療負擔， 也浪費了社會醫療資源。 本規定出臺后， 對于遏制這種現象將會起到 重要的作用。 但本規定也有明顯不足之處， 判斷不必要檢查的標準是 什么，由誰來判斷？這些內容侵權責任法都沒有作出明確規定。 因此，該條規定在實踐中能否真正發揮作用，尚有待實踐考驗。（七）、醫院及其醫生對患者隱私的保

18、密義務。 隱私權作為公民的一項基本權利， 雖然以前在司法實踐中已經得 到承認，但在立法上一直未予明確規定，此次侵權責任法將其作 了明確規定， 要求醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密， 泄 露患者隱私或者未經患者同意公開患者病歷資料，造成患者損害的， 應當承擔侵權責任。對患者隱私權的規定可以說是立法的一大進步，對于遏制醫院泄露患者隱私、 甚至倒賣患者病歷資料等行為將起到十 分重要的作用。（八）、醫院的三種免責情形。侵權責任法 在規定了醫院所應承擔的種種義務和責任后， 也 規定了醫院的三種免責情形， 即只要患者存在這三種情形之一的， 醫 院即可免責，不用承擔賠償責任：1患者或其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療。這條規定可以分解為兩層意思： 第一，醫療機構的診療行為必須 是符合診療規范的行為； 第二，患者或其近親屬對符合診療規范的診 療行為不予配合。因此，對醫院而言，并不是所有的診療行為只要患 者或其近親屬不配合就可免責， 如果醫生的診療行為先違反了診療規 范的規定，即使患者或其近親屬沒有配合醫生，對醫院而言，也不構 成本條免責情形。2醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理 診療義務。侵權責任法在一定程度上賦予了醫院“緊急