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北京市生育登記信息米集表擬生育孩次（一孩 二孩）女方姓名：民族： 出生日期：年月 日身份證號：工作單位：戶籍地址：現住地址：2 丨 I婚姻狀況：初婚 再婚 復婚婚史情況：子女姓名:J生別：出生日期：年日子女姓名：性別:出生日期：年P月日貝1JJ男方姓名： 身份證號：民族：出生日期： 工作單位：冷年/ /月日子女情況：共生育（）個子女戶籍地址 現住地址 婚姻狀況 婚史情況初婚 再婚 復婚子女情況：共生育（_）個子女子女姓名：一性別：出生日期：子女姓名：性別：出生日期：本人承諾以上所述情況屬實，如有不實, 法律后果。個人簽字： （女方） 聯系電話：（女方） 日日月月年年愿承擔由此引起的相應（男方）（男方）備注：1. 請用碳素筆或簽字筆填寫。2. “/ 選婚姻狀況初、再、復婚；若婚姻狀況選擇“再婚”、“復婚” 的，應說明既往婚史、子女情況。3. 子女數請用零壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾填寫。（ L4. 收養的子女僅限收養關系現仍存續的，已解除收養關系的子女 不在此限。） Ji5. 相應法律后果包括但不限于取消生育服務證、注銷戶口及 /其他行政、司法責任。6. 本承

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